PTGBD和PTGBA治疗中重度急性胆囊炎的效果分析

2021-11-15许春生孙光明

外科研究与新技术 2021年3期

许春生，孙光明

山东省单县东大医院肝胆外科，山东菏泽 274300

中重度急性胆囊炎患者的典型临床症状为低热、右上腹阵发性绞痛，伴有腹肌强直和压痛，多为胆囊管梗阻引起［1］。临床以手术解除梗阻为治疗方向，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）为解除梗阻的经典术式，通过置管引流胆囊和胆管的胆汁或脓液，可控制患者病情发展，但该手术缓解病情较缓慢，治疗效果欠佳，且置入留置管还可能会导致新的感染出现，不利于患者恢复［2］，故寻找治疗效果更好的方法具有重要意义。经皮经肝胆囊穿刺抽吸术（percutaneous transhepatic gallbladder aspiration，PTGBA）是直接经肝穿刺胆囊，抽吸出胆汁或脓液，并使用抗生素冲洗［3］，可能会提高治疗效果，值得研究，故本研究将探讨PTGBD与PTGBA治疗中重度急性胆囊炎的效果。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属充分了解试验内容后签定知情同意书。选择山东省单县东大医院2018年5月—2020年6月收治的96例中重度急性胆囊炎患者，按随机数字表法分为对照组和研究组，各48例。其中对照组男26例，女22例，年龄68～78岁，平均（73.30±3.47）岁；发病时间40～80 h，平均（69.45±10.16）h；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级27例；急性胆囊炎严重程度：中度31例，重度17例；胆囊病变类型：胆源性腹膜炎26例，胆囊脓肿10例，坏疽性胆囊炎12例。研究组男25例，女23例，年龄66～77岁，平均（73.12±3.42）岁；发病时间42～83 h，平均（71.35±11.10）h；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级25例；急性胆囊炎严重程度：中度30例，重度18例；胆囊病变类型：胆源性腹膜炎19例，胆囊脓肿15例，坏疽性胆囊炎14例。上述性别、年龄、发病时间、病情严重程度、ASA分级、胆囊病变类型等资料两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）WBC>18×109/L，且右上腹可触及包块，诊断为中重度急性胆囊炎［4］，保守治疗无效后行手术治疗；（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）无穿刺禁忌；（4）穿刺区皮肤无破损、感染；

排除标准：（1）病毒性肝炎；（2）胆囊充满结石；（3）合并恶性肿瘤；（4）急性胰腺炎。

1.2 方法

基础治疗：患者在术前均行CT确认胆囊大小、位置，以及胆囊的厚度及周围器官情况，确定穿刺位置及途径。

对照组：行PTGBD，患者侧卧，取右侧腋前线至腋中线7～8根肋间作为穿刺点，常规消毒铺巾，行局部麻醉，取18号穿刺针刺入胆囊内，抽出但之后行CT检查穿刺针是否进入胆囊，置入导丝后取出穿刺针，沿导丝向胆囊内置入8F猪尾管，取出导丝，固定导管，连接引流袋。保持引流管通畅，可定期用生理盐水冲洗。

研究组：行PTGBA，将对照组中的18号穿刺针替换为21号穿刺针，取穿刺点与消毒麻醉步骤与对照组相同，穿刺成功后抽吸胆汁，行CT检查见胆囊基本塌陷。抽吸过程中如见胆汁稠厚可使用生理盐水和抗生素溶液冲洗，抽吸完成后拔除穿刺针，不留置导管和引流袋。

两组均观察至出院。术后常规禁食、补充电解质以及予以抗生素治疗。

1.3 观察指标与评价指标

记录两组临床疗效、围手术指征、炎症指标、并发症。

1.3.1 临床疗效［5］

治愈：治疗后右上腹疼痛、发热症状消失，急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分［6］（总分71分，大于15分为重症，小于15分为非重症）在0～7分，术后未出现并发症；好转：治疗后较术前症状基本消失，APACHEⅡ评分在8～10分，无并发症出现或轻微并发症；无效：治疗后较术前症状有所缓解，APACHEⅡ评分在11～12分，伴随部分并发症出现。

1.3.2 围手术指征

记录两组患者的手术时间、住院时间。

1.3.3 炎症指标

于术前、术后72 h采集患者静脉血，用流式细胞仪（贝克曼CytoFLEX）测定患者的白细胞，免疫扩散法测定（赛默飞iWestern）C反应蛋白（CRP）、化学发光法（柯斯迈SMART300）测定血清淀粉样物质（SAA）。

1.3.4 并发症

记录出现胆囊出血、穿刺点感染、结肠损伤、胆瘘等情况。

1.4 统计学分析

通过SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，采用χ²检验；等级资料用秩和检验，采用z表示。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

研究组的临床疗效优于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比［n（%）］Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups［n（%）］

2.2 两组围手术指征对比

研究组的住院时间短于对照组（P<0.05），两组手术时间对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组围手术指征对比（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indications between two groups（±s）

组别对照组研究组t值P值例数48 48手术时间/min 28.61±5.32 27.45±4.33 1.172 0.244住院时间/d 9.16±2.18 7.65±1.92 3.601 0.001

2.3 两组炎症指标对比

研究组术后72 h的白细胞、CRP、SAA水平均低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组炎症指标对比（±s）Tab.3 Comparison of inflammation indicators between two groups（±s）

注：1）表示与同组术前比较（P<0.05）。

组别对照组研究组t值P值例数48 48白细胞×109/L-1术前26.84±5.32 27.06±5.21 0.205 0.838术后72 h 9.36±1.321）6.34±1.021）12.543<0.001 CRP/（mg·L－1）术前166.54±12.36 169.16±12.45 1.035 0.304术后72 h 32.15±6.321）21.15±4.061）10.146<0.001 SAA/（U·L－1images/BZ_44_820_2906_823_2906.png）术前238.36±21.03 236.75±21.12 0.374 0.709术后72 h 126.44±9.651）75.16±6.381）30.711<0.001

2.4 两组并发症对比

研究组的并发症发生率6.25%低于对照组的20.84%（P<0.05）。见表4。

表4 两组并发症对比［n（%）］Tab.4 Comparison of complications between two groups［n（%）］

3 讨论

中重度急性胆囊炎多是由于细菌侵袭或胆囊管梗阻引起的急性炎症，引起胆囊腔内压力增高。临床常选择PTGBD治疗，在超声引导下经皮经肝穿刺胆囊，并置留引流管引流脓液或胆汁，解除胆囊梗阻，该术可一定稳定患者的病情，但留置管易引起胆囊出血、胆瘘等并发症，降低治疗效果，延长住院时间［7］。PTGBA无需置管，直接将胆囊、胆管内的液体抽吸出来，可快速解压胆囊，可能会提高治疗效果，促进患者快速恢复，并减少由留置导管导致的并发症。

PTGBA选择7-8根肋间作为穿刺点，使用21号穿刺针穿刺，穿刺成功后抽吸出细菌感染的稠厚胆汁，可直接减少感染源，并用生理盐水和抗生素溶液冲洗胆囊内，可有效清洗掉胆盐和细菌［8］。

本研究中，研究组的临床疗效优于对照组（P<0.05），并发症发生率6.25%低于对照组的20.84%（P<0.05），说明PTGBA可减少中重度急性胆囊炎患者的并发症，提高治疗效果。因PTGBA可将胆囊内感染性胆汁或脓液吸出，一次性降低胆囊压力，可改善胆囊组织的血液供应。并在吸出胆囊内的液体后用抗生素溶液和生理盐水冲洗，减少胆囊内的细菌，可减少胆盐和细菌毒素对胆囊的损伤，可有效缓解病情。两种术式都需穿刺，都可引起的胆囊出血，但PTGBA无需置引流管，减小了PTGBD术后需持续引流导致的穿刺点感染、结肠损伤、胆瘘等不利因素［9］，促进患者快速康复。

手术步骤及复杂程度决定手术时间，患者术后恢复情况决定患者的住院时间。急性胆囊炎患者的白细胞、CRP、SAA水平均升高代表机体炎症加重，反之代表机体炎症得到改善。本研究中，研究组的住院时间短于对照组（P<0.05），术后72 h的白细胞、CRP、SAA水平均低于对照组（P<0.05），而两组手术时间对比差异无统计学意义（P>0.05），说明两种手术方法耗时相差不大，但PTGBA可快速改善中重度急性胆囊炎患者的炎症水平，促进其快速恢复。相较于PTGBD，因PTGBA可快速为中重度急性胆囊炎患者的胆囊减压，抽吸出感染的胆汁，并在抽吸结束后用抗生素溶液冲洗胆囊腔及胆管，可快速减轻胆囊的炎症反应并解除胆囊高压，降低白细胞、CRP、血清淀粉水平［10］，控制病情，有助于患者快速愈合，缩短住院时间。因两种术式操作步骤相似，故两组手术时间差异无统计学意义。

综上所述，相较于PTGBD，PTGBA可快速改善中重度急性胆囊炎患者的炎症水平，并减少术后并发症的发生，提高治疗效果，促进其快速恢复。