肺浸润性腺癌与良性病变的CT鉴别征象

李文华 吴炳友 曾晓华

肺浸润性腺癌是肺腺癌的一种主要类型，70%～90%手术切除的肺腺癌为浸润性腺癌，其中约80%由多种组织学亚型混合组成[1，2]。肺腺癌又是周围型肺癌的最常见病理类型。胸部CT 扫描是周围型肺癌的主要检查手段，周围型肺癌的CT 表现与病理类型及分化程度有较大关系，其主要表现包括“瘤内征象”、“瘤-肺交界面征象”、“瘤邻近结构征象”，其中“瘤-肺交界面征象”包括“毛刺征”和“分叶征”[3]。本研究通过对128 例经手术或穿刺病理证实的肺浸润性腺癌胸部CT 平扫回顾性分析，拟探讨瘤-肺界面具有鉴别诊断价值的CT 表现特点，并与104 例经手术病理或临床证实的肺内类似良性病变的CT 表现进行对比观察，以期提出肺浸润性腺癌与肺内类似良性病变的特征性鉴别诊断征象。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 肺浸润性腺癌组128 例，其中男61 例，女67例，年龄26～83 岁，平均56 岁。32 例因咳嗽、咳血或出现颈部淋巴结肿大而行CT 检查，余96 例均为年度健康体检胸部CT 平扫发现。本组CT 发现肺内病变并经病理证实最短1 周，最长CT 追踪观察8年。

1.1.2 肺内类似良性病变组104 例，其中男78 例，女26 例，年龄19～85 岁，平均52 岁。58 例因咳嗽、咳血或发热而行胸部CT 检查，余46 例均为年度健康体检胸部CT 平扫发现。本组CT 发现肺内病变并经病理或临床证实最短两周，最长CT 追踪观察3年，手术切除或穿刺活检前CT 扫描疑为肺癌76 例。

1.2 仪器与扫描方法均采用TOSHIBA-16 排螺旋CT 机行胸部CT 扫描，扫描范围自肺尖至肺底，扫描参数：120kV、50mA，层厚及层间距均为7mm，对于平扫所示肺内小于3cm 的病变，均予以多平面重建（矢状面、冠状面及斜面），多角度显示肺内病变的形态及与邻近结构的关系，对于平扫所示大于3cm 的肺内结节均行CT 增强。

1.3 肺内病变的大致分类磨玻璃密度结节（纯磨玻璃结节、混杂密度磨玻璃密度结节）、混杂密度小结节（<3cm）、混杂密度大结节（>3cm、<5 cm）[4]。

1.4 图像分析平扫肺窗主要观察肺内病灶的大小、形态、密度，病灶-肺界面（大分叶、小分叶、毛刺、棘状突起、边缘清晰、边缘模糊），对于肺内病变之邻近结构改变（血管集束征、胸膜凹陷征）及其内部表现（钙化、空泡征、蜂窝征、细支气管扩张征、磨玻璃密度区占比）及CT 强化表现对肺癌的诊断价值因已有较多文献报道，故本研究不再做分析。

2 结果

肺浸润性腺癌128 例，其中表现为肺内单一病变117 例，两肺各一病变6 例，两肺散在病变5例；CT 平扫表现为肺内磨玻璃密度结节（<3cm）32例、混杂密度小结节（<3cm）58 例、混杂密度大结节（>3cm、<5cm）38 例。32 例肺内磨玻璃密度结节病变及58 例混杂密度小结节，其边缘均呈小分叶表现；38 例混杂密度大结节，其边缘均欠整齐，均呈现大分叶征象。该128 例CT 平扫共性征象是病灶边缘分叶、欠光整、瘤肺界面大部分或小部分清晰，见图1。

图1 肺浸润性腺癌CT 平扫图像

肺内良性病变组104 例，其中局灶炎症64 例，CT 肺窗表现为小片稍高密度模糊影，其共性征象为病变边缘轮廓不清、与邻近正常肺实质的界面呈浸纸样模糊，见图2。结核肉芽肿26 例，其CT 肺窗共性征象为病变较为密实，病变边缘呈小分叶，但较致密，其中17 例结节内见点样钙化，12 例病变周围见“卫星”病灶，见图3。肌纤维母细胞瘤8 例，硬化性血管瘤6 例，其CT 肺窗共性征象为边缘大部光滑整齐、清晰。

图2 肺部炎症CT 平扫图像

图3 肺结核肉芽肿CT 平扫图像

3 讨论

肺癌是中老年人最常见的恶性肿瘤，多数患者早期无明显症状。而多种肺部疾病均可表现为结节影。在通常情况下，肺泡及肺泡管内被气体填充，CT 图像表现为低密度影。但当有炎症浸润、液体集聚或肿瘤组织等物质存在的情况下，可诱发纤维化、机化，当肺泡没有萎陷的情况下，可表现为磨玻璃密度影。当肺泡被以上这些物质完全充填时，表现为实性结节影。

随着CT 影像分辨力的提高、辐射剂量的减低，肺癌筛查的普及和人们保健意识的增强，被检出的无症状结节越来越多。CT 扫描是肺癌检出最重要的手段，多数情况下，基于CT 异常征象、支气管镜检及病理取材，中央型肺癌能较快得以明确诊断；但对于周围型肺癌，特别是CT 平扫所示1cm 左右大小的磨玻璃样密度结节，胸片、CT、PET-CT 等影像检查手段定性诊断困难，支气管镜诊断亦困难，接受穿刺活检率低。因此，其CT 扫描表现一直是实际工作中的研究重点。由于增强扫描对小实性结节、磨玻璃结节病灶的鉴别诊断价值有限，故各种结节的形态学特征成为其重要的鉴别诊断要点。

周围型肺癌的CT 表现，自CT 投入临床使用以来已获得广泛认知，如分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征等。周围型肺癌CT 扫描时上述征象均有较高的出现率，但均不具特异性，特别是对1cm 左右的磨玻璃样密度结节的浸润性腺癌，毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管集束征等异常征象不会全部出现，即使一些肺结节分析软件，亦难以提出特征性的分析诊断意见。因此，肺内结节样病变、特别是磨玻璃样密度结节的鉴别是当前的关注热点。使用薄层重建技术对成像进行分析可充分观察病变的特征，并在真实反映其病理学特征的基础上有效显示肿瘤细胞情况。

有研究提出，周围型肺癌的高分辨CT（HRCT）表现中，清晰的界面在肺恶性病变中出现率明显高于肺良性病变[5]。孟庆成等[6]报道，24 例微浸润性腺癌中18 例病灶界面清晰，病理上肿瘤细胞沿肺泡壁生长，致使肺泡壁增厚，因而界面清晰。本组128例浸润性腺癌，在CT 平扫肺窗观察时，所有病例分叶和瘤肺界面较清晰，但毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征等并未全部出现于每个病例。

本组128 例浸润性腺癌病例中，病变大部边缘或小部边缘显示清晰，无一例病变的整个边缘（瘤肺界面）呈现模糊。对于1cm 左右小结节，5mm 或7mm 层厚扫描层面上病变边缘不能完全清晰显示，但1mm 薄层重建图像上一定能清晰显示病变的某一面。

本组病例分析发现，肺浸润性腺癌结节病灶与局灶肺炎CT 平扫鉴别的重要征象是边缘相对清晰与否，而与肺内炎性肉芽肿或肺内良性肿瘤的鉴别要点是边缘是否光滑整齐，肺浸润性腺癌的边缘呈小分叶、瘤肺界面清晰而不完整，而炎性肉芽肿及肺内良性肿瘤之边缘可为分叶、亦可清晰，但整体界面光滑整齐、锐利。

综上所述，年龄偏大的患者，对于肺浸润性腺癌肺内结节灶的CT 观察分析，小分叶、边缘相对清晰而欠光滑整齐是其最为重要的CT 平扫征象，如再结合毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征等可极大地提高肺浸润性腺癌的CT 正确诊断率，并可利用薄层图像和重建技术进行深入分析，为临床医师制定个性化治疗方案提供一定的参考依据。