内镜逆行胰胆管造影球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石临床疗效

张竞超 郭绍举 李健 龙莎 王宏艳 郑焕填 张春虹

胆总管结石是肝胆外科常见的疾病，多发于中老年人群，且随着年龄的增加发病率升高，在老龄化社会加速发展的时代背景下，胆总管结石的发病率呈现逐年攀升趋势[1]。胆总管结石患者常表现出上腹部疼痛、高热、消化不良以及休克等症状，随着疾病的进一步发展可诱发胰腺炎、胆道穿孔、化脓性梗阻性胆管炎等严重并发症，给患者生活质量、家庭带来极大的不良影响。临床上，细径胆总管多是指胆总管下段直径<0.8cm，漏斗形细径胆总管是指胆总管中段或上段明显扩张，与细径胆总管下段形成漏斗形。这类胆总管结石患者行胆总管取石术难度大，不仅容易造成较多的并发症，且结石残留以及复发率高[2，3]。近年来，内镜技术的发展得到了临床广泛认可，在胆总管结石诊断和治疗中的应用优势越来越明显。有报道称[4]，内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）球囊扩张取石术已成为老年胆总管结石患者的一线治疗方法，其具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点。本研究以我院收治的78 例漏斗形细径胆总管结石患者为研究对象，观察ERCP球囊扩张取石术对其治疗的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料选择2018年1月～2019年6月我院收治的漏斗形细径胆总管结石患者78 例。其中男51 例，女27 例；年龄37～77 岁，平均（61.05±5.26）岁；结石数目1～4 枚，平均（1.71±0.43）枚；胆总管下段直径0.49～0.78cm，平均（0.61±0.14）cm，胆总管中段或上段直径1.50～1.89cm，平均（1.74±0.32）cm；病程4～9d，平均（6.92±1.37）d；BMI19.8～28.4kg/m2，平均（23.14±1.86）kg/m2。

入组标准：①存在不同程度的腹痛、高热及黄疸等症状；②经临床及影像学检查确诊为胆总管结石；③胆总管下段直径<0.8cm；④患者和家属对治疗方式知情，且自愿签署知情同意书；⑤临床资料齐全；⑥依从性高。

排除标准：①既往有消化系统手术史者；②存在胆管恶性病变或胆管畸形者；③肝、肾、心等重要脏器功能严重不全者；④存在ERCP 禁忌证者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥存在全身性免疫系统缺陷者；⑦因病情危急需要行急诊手术者；⑧因联系方式、地理因素、个人因素等原因难以随访者。

1.2 治疗方法本研究采用单中心及自身对照的研究方法。入组患者均行ERCP 球囊扩张取石术治疗：对患者进行手术评估后嘱患者术前禁食、禁水8h。术中取俯卧位，予吸氧、监测生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度等。常规进镜至十二指肠乳头后进行选择性插管，插管成功后注入对比剂，根据对比剂显影情况确定结石分布情况、结石数量、扩张球囊直径。随后行乳头括约肌切开后将扩张球囊插至乳头括约肌胆管内，使球囊中部位于乳头部位，逐渐加压持续扩张2～3min，必要时可重复加压扩张1～2 次，直至造影显示球囊束腰消失。扩张结束后，根据结石情况选择取石气囊进行取石，并根据造影显影观察无结石残留后，留置鼻胆管引流结束手术。

1.3 观察指标

1.3.1 患者出院前行鼻胆管造影观察有无结石残留，计算ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石的一次性结石清除率，同时对有结石残留的患者再次行取石术清除。

1.3.2 记录本组患者并发症发生情况，主要包括胆道出血、术后胰腺炎、穿孔、高淀粉酶血症等。

1.3.3 采集本组患者治疗前和术后7d 清晨空腹状态下静脉血，检测血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）等生化指标。

1.3.4 患者出院后，对本组患者随访1年，记录术后1年内的结石复发率。结石复发诊断标准：①本次住院期间，ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石后经复查无结石残留；②因腹痛、高热、黄疸等症状入院后经CT、B 超、ERCP 或磁共振等方法检查后再次确诊为胆总管结石；③再次确诊时间与本次取石术后出院时间间隔6 个月。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以%表示，行χ2检验，符合正态分布的计量资料以±s描述，行t检验，呈偏态分布的计量资料以中位数[M（P25，P75）]描述，行秩和检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及安全性评价78 例患者中，经ERCP球囊扩张术首次治疗后，复查发现7 例有结石残留，71 例无结石残留，一次性结石清除率为91.02%（71/78），其中7 例有结石残留的患者均行再次取石术。1 例患者发生胆道出血、2 例发生术后胰腺炎、9 例出现高淀粉酶血症，并发症总发生率为15.38%（12/78）。

2.2 治疗前和术后7d 患者血清生化指标比较术后7d 患者血清TBIL、DBIL、AST、ALT 含量与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 治疗前和术后7d 患者血清生化指标对比（±s）

表1 治疗前和术后7d 患者血清生化指标对比（±s）

ALT（U/L）治疗前 78 29.52±5.48 18.76±3.53 61.23±5.72 56.19±7.46术后7d 78 14.55±3.79 9.56±2.28 31.75±3.98 37.58±4.19 t 17.517 11.473 12.282 8.741 P 0.000 0.000 0.000 0.000时间 n TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）AST（U/L）

2.3 出院后1年内结石复发情况出院后随访所有患者1年，发现6 个月结石复发率为1.28%（1/78），9 个月结石复发率为3.85%（3/78），12 个月结石复发率为8.97%（7/78），随着时间延长，结石复发率有逐渐增加的趋势，且2 例复发患者年龄>60 例，5例年龄>65 岁。

3 讨论

细径胆总管结石由于胆总管直径较小，行常规胆总管切开取石术后缝合容易出现狭窄，导致预后不良[5]。ERCP 球囊扩张取石术是在内镜技术快速发展的基础上衍生而成的手术方式，球囊扩张直径可达1.5cm，能满足胆总管结石的取出要求，降低了手术风险以及相关并发症发生率。在国内的一项研究中[6]，有学者对60 例细径胆总管结石的患者进行分组治疗，分别给予腹腔镜胆道切开取石术治疗和ERCP 球囊扩张取石术治疗，结果发现ERCP球囊扩张取石术治疗细径胆总管结石更加安全、有效，且术后6 个月内患者结石复发率更低。

结石清除率是评价ERCP 球囊扩张取石术临床疗效的重要指标。而在实际临床工作中，由于对比剂浓度的改变、胆管内气体干扰、X 光透视曝光不足等因素，容易导致部分胆总管结石不显影，造成结石残留[7]。这类患者通常需要择期再行取石术治疗，这不仅给患者身体带来了较大损伤，同时延长了住院时间，增加医疗支出，甚至引发医疗纠纷。因此，提高漏斗形细径胆总管结石取石术的一次性结石清除率至关重要。在本研究中，ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石后，经复查发现有7 例患者存在结石残留，71 例无结石残留，一次性结石清除率为91.02%，与国内相关报道[8]相似。为提高结石清除率，也有学者研究了ERCP 取石术中不同取石器械对胆总管结石清除率的影响。Segundo 等[9]研究指出，对于胆总管直径<1.5cm 以及结石直径<1.0cm 的患者采用气囊取石的结石清除率高于金属网篮，主要是由于结石直径太小容易从网篮滑脱。另外，通过检测治疗前和术后7d 本组患者血清生化指标发现，治疗后患者TBIL、DBIL、AST、ALT 含量与治疗前比较均显著下降（P<0.05），说明患者经治疗后肝胆功能恢复明显，这从实验室检查指标方面证实了ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石的有效性。

本研究主要以患者并发症发生情况来衡量ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石的安全性。通过记录本组患者并发症发生情况发现，有9 例患者出现高淀粉酶血症、1 例发生胆道出血、2 例发生术后胰腺炎，无穿孔并发症，并发症总发生率为15.38%，低于黄健[10]报道的胆总管切开取石术的并发症发生率（24.4%）。同时，在12 例并发症患者中，未出现重症胰腺炎患者，且经过药物治疗和保守治疗后均完全转归，提示ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管取石具有良好的安全性。

由于随访时间不同，目前有关临床患者的结石复发率报道不一，相关研究显示，ERCP 取石术治疗胆总管结石的复发率为2.50%～15.06%[11，12]。本研究通过随访患者出院后1年发现，ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石的1年复发率为8.97%，与王春秋等[13]研究结果相近。引发患者结石复发的因素较多，张彦等[14]研究指出，ERCP取石术治疗胆总管结石后复发与患者年龄、胆总管直径、结石数量、血脂、胆道积气等因素有关。我们观察到，本组78 例患者中有7 例结石复发，其中2例年龄>60 岁，5 例年龄>65 岁，这可能说明高龄患者是ERCP 球囊扩张取石术后结石复发的高危人群，这是由于高龄患者合并基础疾病多、胆管乳头性狭窄等因素综合导致[15]。

综上所述，ERCP 球囊扩张取石术是治疗漏斗形细径胆总管结石的有效方法，具有较高的结石清除率，且安全性较好，值得临床应用。本研究的不足之处：①样本纳入量不足，缺乏随机对照研究，同时未对ERCP 球囊扩张取石术治疗漏斗形细径胆总管结石后的复发因素进行统计学分析。②随访时间短，并且尚未建立科学、良好的随访机制，随访指标仅在于观察患者术后结石复发率。但是，本研究有利于为后续纳入大样本深入研究提供一定的理论支持和经验支持。