分段式枸橼酸抗凝在高危出血风险血液透析患者中的临床应用

许敏敏 彭婷 俞跃 陈慧兰 李丽洁 赵康 魏丽芳

血液透析（HD）是终末期肾衰竭患者一种重要的肾脏替代治疗手段，抗凝剂的介入是血液透析顺利进行的重要保障。然而，在终末期肾病患者出现肾衰竭后，大部分都伴有不同程度的凝血功能障碍，这是因为血小板集附功能异常、肾性贫血、凝血因子缺乏及血管条件异常等多种原因影响。故维持性血液透析（MHD）患者均表现有不同程度的出血倾向。对终末期透析患者而言，HD 要兼顾透析充分性和抗凝安全性。目前MHD 患者并没有标准的抗凝方案可供临床指导，普通肝素是临床各透析中心最常用的抗凝剂[1]，其抗凝效果良好，价格低廉，但它的副作用也显而易见，如引起患者血小板减少、增加出血倾向、脂质代谢异常等，偶有报道发生变态反应等[2，3]，据统计，肝素抗凝诱发出血发生率达10%～50%，由出血导致的死亡率可达15%[4，5]。低分子肝素抗凝副作用较普通肝素小，具有半衰期长、抗凝作用强等优点，但仍存在出血的风险，且出现出血后，无特效拮抗药。在存在高危出血情况下，各透析中心一般会考虑采用无肝素透析，以避免增加出血的风险，但因其不具备抗凝效果，只能短时间、高流量透析，不仅无法满足透析充分性，而且患者还需承担因管路凝血而引起的失血风险。

局部枸橼酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）是一种相对理想的抗凝方法。其作用原理是抗凝药物随着引血端的血液一起在循环管路中发挥抗凝效果，血液在体外达到抗凝状态，而不干预体内凝血功能[6]。RCA 方案在普通HD 中没有形成类似指南、共识一类的指导方案，各透析中心主要根据各自的临床经验进行独立探索。本研究主要对不同方式的RCA 方案的有效性和安全性进行临床对比观察，收集临床资料及数据，积累RCA 方案用药经验，推动RCA 在普通血液透析中的应用，使更多患者受益。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2019年10月～2020年12月在我院行MHD 的高危出血风险患者，并采取RCA 方案的，存在消化道/泌尿道出血、眼底出血、出血性脑血管病以及外科手术或有创操作前后等情况需要行局部枸橼酸抗凝的患者21 例，共计125 例次血液透析治疗进行对比观察。纳入标准：①因各种急慢性原因需要MHD 治疗；②年龄18～80 岁；③伴有出血倾向，同意使用RCA 方案血液透析；④知情同意并参加研究。排除标准：①严重的肝功能损害；②低氧血症（氧分压<8.00kPa）；③低血压[上肢动脉血压<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）]；④高钙血症（血Ca2+>2.85mmol/L）。该研究方案通过我院伦理审查会同意。

1.2 方法本研究为非随机对照研究。非分段式组（A 组）10 例共行68 例次血液透析治疗，分段式组（B 组）11 例共行57 例次血液透析治疗。治疗时患者使用血透机包括费森尤斯4008S、贝朗，透析器为Plymix 14L（膜面积1.4m2），使用碳酸氢盐透析液（Ca2+浓度均为1.5mmol/L，K+浓度为2.0mmol/L，Na+浓度为135～145mmol/L，Cl-浓度为110mmol/L，HCO3-浓度为30～34 mmol/L），透析液流量500ml/min，超滤量按照患者实际情况确定。HD 治疗每次4h，应用RCA 时，设定血液流速为180～250ml/min，透析液流速为500ml/min，4%枸橼酸抗凝剂（200ml/袋）为四川南格尔生物科技有限公司生产。A 组抗凝方案：生理盐水预冲管路，HD 开始后从动脉引血端持续泵入4%枸橼酸至透析结束，静脉壶不追加枸橼酸，静脉回路不补钙。B 组分别在体外循环管路引血端和透析器后（静脉壶前）连接输液管路，通过微量注射泵持续定量泵入4%枸橼酸，静脉回路不补钙。根据文献[7]将初次RCA 剂量设定为每小时透析器前枸橼酸泵入速度（ml/h）为每分钟血泵血流速度（ml/min）的1.2～1.5 倍，透析器前后枸橼酸泵入速度约为6∶1，之后再根据血流速度、管路不同部位和静脉血的Ca2+浓度、体外循环凝血情况进行调整。如果凝血明显则提高RCA 泵入速度、如果Ca2+浓度低于预期或患者出现低钙症状但无明显凝血则减慢RCA 泵入速度，每次增加或减少原速度的10%。

1.3 观察指标通过透析器和静脉壶凝血评定，对凝血效果进行分级，采用半定量测量法进行判定[8]，将凝血0～Ⅱ级定义为抗凝有效，Ⅲ级为无效。透析器凝血效果评判标准：①0 级为抗凝好，透析器无凝血或少许纤维凝血；②Ⅰ级为透析器少许凝血，不超过50%；③Ⅱ级为半数以上纤维凝血；④Ⅲ级为大部分纤维凝血，伴静脉压和跨膜压明显升高。静脉壶凝血效果评判标准：①0 级为抗凝好，无凝血；②Ⅰ级为气血结合处少许血液沉着；③Ⅱ级为小血块或少许凝血；④Ⅲ级为大血块或明显凝血。血液透析过程中对pH、体外循环血液Ca2+进行监测，记录相关透析参数的变化，每小时1 次。采用尿素清除指数（Kt/V）评估单次透析的充分性[9]。观察并记录两组患者透析每小时的生命体征，包括呼吸、血压及心率。记录血液透析过程中出现的不良事件。

1.4 统计学方法数据均采用统计学软件SPSS 26.0进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两样本t检验/两样本校正t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用两样本/多样本秩和检验，检验水平α=0.05。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较A 组68 例次，B 组57例次。两组患者年龄、性别、透析时长及出血原因比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组单次透析前血常规及生化等实验室指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者单次透析前实验室指标比较（±s）

表2 两组患者单次透析前实验室指标比较（±s）

组别 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（g/L） Ca2+（mmol/L） PLT（×109/L） pH A 组 698.90±310.20 27.96±5.38 92.25±23.31 2.34±0.16 182.67±52.33 7.28±0.08 B 组 726.30±230.70 25.55±7.79 94.33±20.42 2.29±0.24 198.32±48.57 7.28±0.05 t-0.736 0.670 -1.021 0.772 -0.094 0.312 P 0.741 0.833 0.433 0.360 0.918 0.647

2.2 两组透析器及静脉壶凝血情况比较A 组和B组透析器抗凝有效率分别为88.24%、92.98%，差异无统计学意义（P>0.05），而静脉壶抗凝有效率B 组明显优于A 组（P<0.05），见表3。

表3 两组透析器及静脉壶凝血情况比较（例次）

2.3 两组透析参数比较两组透析器后的Ca2+浓度为0.2～0.5mmol/L，均达到有效抗凝。两组透析过程中各参数比较，2 时、3 时、4 时的PV，1 时、2 时、3 时、4 时的EBV，1 时、2 时、3 时、4 时的HR 差异均有统计学意义（P<0.05），其他各指标差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组HD 治疗中各时间段参数比较

2.4 两组透析充分性的比较两组单次透析前后，Scr、BUN 组内比较差异均有统计学意义（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。透析后A 组Kt/V 为1.27±0.21，B 组为1.26±0.20，两组比较差异无统计学意义（t=0.065，P=0.949）。

2.5 安全性及不良事件比较两组透析后均未见明显低钙血症及酸碱失衡等不良反应，见表5。A 组发生2 例静脉壶严重凝血，伴静脉压升高，生理盐水冲管后，发现血凝块堵塞管口，均发生在血液透析治疗的第3～4 小时，均提前下机结束治疗。A 组低钙性搐搦2 例，B 组低钙性搐搦1 例，腹痛1 例，静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml 后好转。无新发出血、心脑血管疾病及死亡等严重不良事件。

表5 两组透析前后各指标比较

3 讨论

枸橼酸抗凝的作用机制是血液进入体外管路时加入枸橼酸，枸橼酸与血液中游离的Ca2+产生螯合作用，大大降低体外循环Ca2+浓度，枸橼酸还可以减少血小板在透析器滤过膜上的聚集，削弱了血透管路中的凝血反应，从而使血液透析顺利进行而不发生凝血。而且这种作用是双向的，它能达到体外循环抗凝，而无全身抗凝作用，与普通肝素相比，生物相容性好，避免了肝素引起的白血病、血小板下降、抑制粘附因子表达。枸橼酸具有抗凝、纠正酸中毒的特效，对于有高危出血倾向、酸中毒的患者尤为适用[10]。在病情危重伴出血风险的需要连续性肾脏替代治疗（Continual renal replacement treatment,CRRT）的患者中，枸橼酸抗凝目前已得到广泛应用，并已经有一套完善的使用指南。但在高危出血风险的MHD 患者中却没有得到广泛开展，各血透中心也在进行经验性尝试，但没有形成统一共识。本研究通过比较两种枸橼酸抗凝方法在高危出血患者中的应用，探讨一种更适宜在临床中使用的抗凝方法。

通过对比观察到两组透析器管路抗凝的有效率差异无统计学意义，均可达到有效抗凝，同时也发现两组透析器后的Ca2+浓度在0.2～0.5mmol/L，虽然两组透析器后Ca2+浓度略高于CRRT 的抗凝标准（0.2～0.4mmol/L）[11]，但MHD 由于治疗时间短，一般认为也不必达到像CRRT 那样严格的抗凝目标。本研究两组透析器管路抗凝的有效率也验证了这一点。但在静脉壶抗凝有效率中，B 组明显高于A 组，且在观察两组安全性及不良反应中发现回路凝血也是因为静脉壶血凝块堵塞管口，导致血透终止，提前下机。这可能是透析器会过滤掉部分的枸橼酸，导致透析器后枸橼酸量减少，从而影响抗凝效果，而分段式枸橼酸抗凝，在静脉壶前追加少量枸橼酸，有利于补充丢失的枸橼酸，使静脉壶抗凝效果增加，减少静脉壶血栓形成的概率，保障HD顺利进行。

本研究对两组HD 过程中各项透析参数进行比较发现，两组的PV、EBV、HR 比较差异有统计学意义，其他各指标在治疗过程中差异均无统计学意义。枸橼酸流量的差异是分组抗凝方式不同而产生的，A 组透析器前枸橼酸流量约为EBV 的1.5 倍，透析器后不补充枸橼酸，B 组透析器前枸橼酸流量约为EBV 的1.2 倍，透析器后追加10～50ml/h 的枸橼酸。B 组在治疗过程中使用的枸橼酸总量更少，且能达到更好的抗凝效果。本研究中A 组使用枸橼酸流量更大，因此与之匹配更高的血流量，故两组在血流量方面存在差异，这也是为了在达到有效抗凝的情况下，提高血流量，保证透析充分性。但本研究中，单次HD 充分性的比较上，两组在Scr、BUN 及Kt/V 上均无显著差异。在高危出血患者HD 抗凝治疗中，可以暂时不追求较高的血流量来保证透析的充分性，在患者度过危险期后再通过提高EBV，改变透析方式来增加透析充分性。短时间内，血流量对透析充分性影响不大，分段式抗凝方式仍存在优势。但长期而言，对于IMD 患者，我们仍要考虑血流量对透析充分性的影响。因为A 组血流量高，与Ca2+螯合没有B 组充分，也影响到抗凝的有效性，这也是本研究设置的不足之处，在试验初期没有设置相同的血流量，在对比上存在偏差，我们在后续试验研究中注意弥补。

分段式组静脉压在治疗的第2～4 小时明显低于非分段式组，两组静脉压存在显著差异，可以一定程度上验证静脉壶前追加枸橼酸增强了静脉壶抗凝的有效性，减少了血栓形成风险。但是非分段式组因为使用枸橼酸流量较大，总体的脱水量也都高于分段式组，这也会使静脉压升高，当然，静脉壶前追加枸橼酸也对静脉压有影响。随着治疗时间的推移，脱水量增加、血粘度增加，静脉血栓形成风险加大，两组静脉壶压力总体都是往上走的，但是明显可见非分段式组增高得更明显，也侧面证明分段式组枸橼酸抗凝更具优势，这与国内其他血液透析中心RCA 文献报道相一致[12～14]，进一步验证HD治疗中可以将监测PV 作为体外循环发生凝血的预测指标。

两组在治疗的第1～4 小时心率出现差异，考虑由于脱水量增加、进入体内枸橼酸量较多，对心脏负荷及血流动力学影响比较大所致，但两组治疗过程中心率均在正常范围内。两组透析器前的Ca2+浓度在治疗过程中不存在差异，但可以发现随着治疗时间的推进，两组透析器前的Ca2+浓度都存在一个先降低后升高的现象，这也与我们上述提到的枸橼酸抗凝的特点相符合；两组低钙反应发生率低，一过性低钙可以通过适当补钙来缓解，在没有补钙的情况下，大部分患者不会出现低钙血症，因此不需要像CRRT 治疗中在静脉壶后常规补钙[15，16]。

综上，本研究应用局部枸橼酸抗凝的不同方式在高危出血风险血液透析患者中进行了有益尝试，分段式与非分段式进行比较，抗凝的有效性更具优势，安全可行，值得临床上推广。