体外缝制髂动脉分支支架重建髂内动脉在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用

赵彬 胡勇 孟庆友 陈楚 丁道峰

腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular aortic repair，EVAR）微创、安全、恢复快、手术及住院时间短，已成为治疗腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）的首选方法。文献报道，近40%的腹主动脉瘤患者合并髂动脉瘤[1]，累及髂总动脉（Common iliac artery，CIA）较多，其次为髂内动脉（Internal iliac artery，IIA）和髂外动脉（External iliac artery EIA）。髂总动脉瘤（Common iliac artery aneurysm，CIAA）的存在使得EVAR术中支架远端锚定区不足，可造成Ib 型内漏及瘤腔增大。既往多采用栓塞髂内动脉后植入覆膜支架至髂外动脉进行修复，但可出现臀肌性跛行、男性性功能障碍、盆腔脏器缺血、膀胱及肠道功能障碍等并发症，若栓塞双侧髂内动脉则会增加上述风险[1]。因此，EVAR 术中重建髂内动脉几乎成为共识。多种腔内修复技术如三明治、髂动脉分支支架（IBD 支架）、翻山烟囱技术等已用于重建髂内动脉，其中以IBD 支架技术较为安全有效，远期通畅率高，并发症少，且保留了原有的解剖学生理基础，对血流动力学影响小[2]。但成品的IBD 支架并未在国内上市使用，国内先建公司生产的IBD 支架的使用又受到解剖的限制。我科应用体外开窗自行缝制IBD 支架重建髂内动脉12 例，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择苏州大学第一附属医院心脏大血管外科2016年8月～2019年7月收治的12 例患者为研究对象，男11 例，女1 例，年龄49～76 岁，平均（62.5±9.7）岁，患者术前均行CTA 检查，8 例腹主动脉瘤合并双侧髂总动脉瘤，3 例腹主动脉瘤合并单侧髂总动脉瘤，1 例髂总动脉瘤合并局限性夹层。合并高血压10 例，脑梗死4 例，冠心病8 例，2 型糖尿病3 例，慢性阻塞性肺疾病3 例，下肢动脉硬化闭塞症2 例。

1.2 CTA 资料及测量患者术前均接受腹主动脉CTA 检查，评估患者动脉瘤大小、范围，入路动脉直径，是否合并扭曲、狭窄、硬化等情况；分别准确测量腹主动脉、髂总动脉、髂外、髂内动脉直径，以及髂总动脉、髂内主干动脉长度。采用3-Mensio medical imaging 软件测量。结果如下：腹主动脉直径19.24～68.91（平均47.63）mm，髂总动脉直径9.72～42.15（平均25.21）mm，重建髂内动脉直径5.80～10.01（平均6.28）mm，髂外动脉直径8.82～12.57（平均10.41）mm，髂总动脉长度23.61～62.90（平均44.46）mm，重建髂内动脉长度19.15～42.10（平均31.85）mm。

1.3 手术过程

1.3.1 入路选择全身麻醉或局麻，患者平卧位，均取双侧腹股沟区切口，分离暴露股动脉，作为腹主动脉支架主体及IBD 支架入路，切开并暴露左侧腋动脉，作为髂内动脉覆膜支架（Viabahn Gore 公司）入路。

1.3.2 体外开窗缝制IBD 支架根据3-Mensio medical imaging 软件所测髂总动脉（CIA）、髂内动脉（IIA）、髂外动脉（EIA）直径及长度，结合术中腹主动脉覆膜支架主体释放完毕后的造影确定IIA 开口相对位置，选择合适长度的髂支支架，近远端预留足够锚定区，于适当位置以眼科烧灼器开窗，根据IIA 开口直径选择窗口直径为6～8mm，剪取长度15mm 的Viabahn 支架作为髂内动脉分支，吻合口剪成斜面与窗口以CV-6 线行端侧吻合，并以Mark 标记IIA分支支架远端，重装回输送器。

1.3.3 操作步骤 ①切开游离双侧股动脉及左腋动脉，1 例患者因术前6 个月前行左锁骨下动脉开窗并支架植入术，故选择切开右侧腋动脉。②穿刺股动脉行腹主动脉造影，确定肾动脉开口位置，测量瘤径的直径及长度，肾动脉开口至IIA 开口长度。③选取适当腹主动脉覆膜支架，放大率为15%～20%，先行腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术。8 例合并双侧CIAA 者先行对侧的IIA 弹簧圈栓塞术，然后行腹主动脉瘤EVAR 术，并以髂支覆膜支架覆盖已栓塞的IIA 开口。④经股动脉超硬导丝引导IBD 支架到达CIA，使IBD 分支远端对向IIA 开口。IBD 支架近端与腹主动脉覆膜支架分腿远端重合锚定，不完全释放IBD 支架直至髂分支展开，经腋动脉预置长鞘，超滑导丝在MPA 导管配合下经开窗选入IIA，交换Supracore 导丝。⑤IIA 植入Viabahn 覆膜支架（Gore 公司，美国），球囊后扩支架连接部位，使支架良好贴附。见图1。

图1 重建髂内动脉手术过程

2 结果

术中完成IBD 支架植入11 例，1 例失败，术中造影CIA、IIA、EIA 通畅，动脉瘤封闭良好，无Ib 型及Ⅲ型内漏，无围手术期死亡病例，无支架移位、中转开腹，无盆腔脏器缺血并发症发生。手术时间80～290min，平均（112.7±38.2）min，出血量60～320ml，平均（125.8±88.2）ml，术后住院时间10～23d，平均（15.7±4.5）d。术后口服华法林6 个月，定期复查并调整INR 在1.8～2.5，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单抗血小板治疗36 个月。分别于术后1、3、9 个月及每年复查腹主动脉CTA，观察有无支架相关及盆腔脏器缺血并发症发生。随访3～34 个月，平均（16.4±11.9）月。随访期间，所有患者无臀肌性跛行、性功能障碍等发生，复查CTA 无内漏及瘤腔增大，CIA、IIA、EIA 均通畅。见图2。

图2 腹主动脉CTA 结果

3 讨论

AAA 合并CIAA 造成EVAR 中支架的远端锚定区不足，可引起Ib 型内漏，有导致瘤腔增大甚至破裂的风险。既往为延长远端锚定区而栓塞单侧或双侧IIA，结果出现臀肌缺血、阳痿、缺血性肠炎、脊髓神经缺血等并发症[1]。据报道双侧IIA 栓塞臀肌性跛行的发生率明显高于单侧栓塞患者（36.5%vs 27.2%）[3]。Rayt 等[4]栓塞单侧IIA 和栓塞双侧IIA 术后臀肌性跛行的发生率分别为31%和35%，勃起功能障碍的发生率分别为17%和24%。目前有多种方法用于重建IIA，如：三明治技术、翻山烟囱技术、喇叭腿技术、外科股-股转流或转位手术等。国外多个中心曾报道应用IBD 支架重建IIA，安全有效，符合解剖学特点，有较高的中远期通畅率[5～7]。成品的IBD 支架在国外临床应用较多，国内李晓强等[8]曾报道应用国产IBD 支架EVAR 中成功重建IIA10 例。

IBD 支架并不适合所有AAA 合并CIAA 的患者，其应用受到以下解剖因素的限制：远端EIA 锚定区的长度和直径，CIA 和IIA 之间的夹角，CIA、IIA、EIA 的扭曲度[9]，合并IIA 瘤，但仍有腔内修复成功的案例报道[10，11]。IBD 支架的使用指征目前尚无统一标准，但需符合以下解剖条件：①CIA 长度>50mm；②CIA 分叉处直径>16mm；③IIA 主干长度>10mm；④IIA 直径在5～11mm；⑤EIA 锚定区>20mm；⑥术前充分评估主动脉分叉以及CIA扭曲、狭窄、钙化以及血栓情况。严重的髂动脉扭曲、腹主动脉分叉较锐以及动脉瘤累及IIA 会导致Ⅰ、Ⅲ型内漏风险增加，同时增加手术难度[12]。针对以上限制因素，本组病例先释放腹主动脉主体支架后植入IBD 支架的顺序，以IBD 支架近端与主体远端重合锚定，延长了IBD 支架近端锚定区，克服了CIA 长度的限制且避免先释放IBD 支架时出现近端旷置的情况。超选择性髂内动脉的入路为腋动脉，克服了腹主动脉分叉角度的限制，由上肢动脉入路超选择性主动脉分支并植入支架，已成为现代腔内修复的常规术式[13]。针对IIA 远端锚定区不足、扭曲及合并IIA 瘤，本组均植入柔顺性良好的Viabahn 支架（Gore 公司），并球囊后扩使其与IIA贴附紧密，同时延长Viabanh 支架远端锚定区至直径较大的IIA 臀部分支，并栓塞瘤腔的小分支以预防Ⅱ型内漏[13]。对于CIA 直径<16mm IBD 支架短分支不能展开的病例，有研究采用IBD 支架内分支并预留导丝的术式治疗，结果满意[14]。本组1 例失败，因CIA 瘤合并夹层，假腔压迫真腔且夹层内膜遮挡髂内动脉开口使IBD 分支不能完全展开导致超选失败。由此病例我中心总结另外一种术式：体外开窗预留导丝、缝线，体内形成内嵌式IBD 支架，术中经预留导丝交换单弯导管，配合超滑导丝超选择性IIA 成功后植入Viabahn 支架，支架近端距开窗15～20mm，预留的缝线可将Viabahn 支架固定于髂支支架内，Viabahn 支架远端进入髂内动脉，最终体内形成分支嵌入式IBD 支架。因解剖因素受限的少数病例可用此术式，缺少大样本数据报道，临床疗效及适应证还需进一步临床研究。

体外开窗可灵活选择窗口位置，缝制IBD 支架可延长IIA 支架近端锚定区，避免Ia 型内漏。应用此术式重建IIA 微创、安全、有效，近、中期效果满意，且符合解剖及血流动力学特点。同时，重建单侧或双侧IIA 的手术成功率、中期疗效无统计学差异[15]。建议体外开窗缝制IBD 支架重建IIA 作为解剖条件合适患者的首选治疗方法，并在临床推广应用。