犬甲状腺癌病例的诊治

李馨秋，李 慧，薛 琴，吕金宝，董 军

(1.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193；2.中国农业大学动物医院，北京 海淀 100193)

犬的甲状腺肿瘤(Thyroid tumor)约占犬所有肿瘤的1.1%～3.8%。在剖检过程中发现，犬的甲状腺肿瘤约有30%～50%是良性的。大部分腺瘤体积小且不会侵犯周围组织，也没有临床症状。所以，几乎所有会出现临床症状的甲状腺肿物都是恶性的。滤泡细胞来源的甲状腺肿瘤可分为乳突型、滤泡型、实质型或未分化型。甲状腺肿瘤一般会发生在老年犬，中位发病年龄在9～11岁。目前还没有关于好发于何种性别的报告。好发品种包括金毛巡回猎犬、米格鲁、拳师犬、西伯利亚哈士奇和阿拉斯加雪橇犬。大部分犬甲状腺癌为非功能型。根据临床症状与血清甲状腺素浓度，大约60%的患犬甲状腺功能正常，30%会因为正常甲状腺实质遭受破坏而出现继发性甲状腺功能低下，有10%为甲状腺功能亢进。大部分患犬可以触诊到颈部腹侧的肿物[1]。笔者于2019年3月在中国农业大学动物医院跟诊期间遇到1例表现为甲亢症状的患有甲状腺癌的金毛犬，报告如下。

1 病例情况

金毛巡回猎犬，8岁，雌性，体重29.6 kg，从2018年8—9月份开始有多饮多尿现象，排尿频繁，大概3～4 次/d，不能憋尿，严重消瘦，在其他医院就诊时拍摄胸腹部X线片未见异常，胸腹部超声也未见异常，后更换犬粮症状无改善。2019年2月初，畜主给患犬洗澡时触摸发现其颈部腹侧有一肿物。

2 检查及诊断

2.1 实验室检查 对称性二甲基精氨酸(SDMA)正常，C反应蛋白正常，血液常规检查正常，肌酐33.1 μmol/L(正常值:45～110 μmol/L)，血钠149.5 mmol/L(正常值:138～149 mmol/L)，血氯117.8 mmol/L(正常值:104～116 mmol/L)，提示肾功能良好。

血清中甲状腺素46.45 μg/L(正常值：12.7～47.0 mg/L)，接近上限；血清中血清游离甲状腺素2.36 μg/dL(正常值:0.55～1.86 μg/dL)，诊断为甲状腺机能亢进。

2.2 细胞学检查 左侧颈部肿物(疑甲状腺)镜下可见：脱落细胞量适中，细胞成簇或散在分布，细胞大小轻度不等，细胞核呈圆形或卵圆形，部分细胞核仁明显，可见多核仁，细胞胞质蓝染，部分细胞胞质空泡化，胞质内可见大小不等的蓝色颗粒，背景中大量红细胞，少量中性粒细胞，未见病原微生物。鉴别诊断：疑甲状腺增生/肿瘤，建议进行活组织检查。

2.3 影像学检查 超声检查：肿物为实质性，内部可见钙化灶，边界清晰，血供相对丰富，可能源于左侧甲状腺(图1、图2)。脾尾结节鉴别：囊肿/血肿/脓肿/肿瘤/肉芽肿等，建议结合定期复查和细胞学检查结果评估。疑膀胱炎，建议结合尿检结果评估。

图1 超声显示肿物(右)与气管(左)的关系

图2 彩色多普勒超声中肿物表面及头侧血供丰富

胸部X线检查：心脏椎体比(VHS)≈10.9，右侧第9肋水平可见局部肺野密度升高，边界不清。诊断意见：心影轮廓尚可；右侧第9肋水平局部肺野密度升高处，疑局部渗出，不排除结节可能，建议定期复查。

CT检查：颈部平扫及增强造影：颈部气管左侧、颈动脉内侧可见一软组织密度团块，同侧甲状腺不可见，密度不均，大小约5.91 cm×3.97 cm×3.78 cm，实质内可见不规则高密度颗粒，CT值约250Hu，团块实质平均CT值250Hu，团块实质平均CT30～45Hu。增强造影后团块外周增强明显，外周平均CT值约100Hu，实质内轻度增强，平均CT值约40Hu(图3)。诊断意见：左侧甲状腺团块，血供丰富，建议结合组织学评估。双侧咽后淋巴结、肩前淋巴结未见明显增大。右中叶腹侧轻度不张，可能与麻醉相关。肺野未见明显结节性病变，建议复查监测。

图3 CT影像中软组织密度的肿物，内含钙化灶

3 治疗

超声可见颈部腹侧肿物(疑甲状腺)边界清晰，患犬体况尚可，建议手术摘除，并取材做病理组织学分析。

3.1 术前检查 血常规检查正常。心电图印象：R-R 间期不等；QRS波群时限延长，R波振幅增大；T波 振幅增大，S-T段压低。心电图提示:窦性心律不齐；可能存在心室增大；可能存在心内膜、心肌缺血或血钾异常。

3.2 手术 吸入麻醉，仰卧位保定，术部剃毛，颈腹部偏左侧甲状腺肿大，大小约6 cm×5 cm×3 cm，质硬无游离性。洗必泰刷洗皮肤，聚维酮碘消毒。铺创巾，于颈腹侧左侧甲状腺上方自喉腹侧至胸骨前切开皮肤，分离皮下组织，钝性分离胸骨舌骨肌，左侧甲状腺肿物，肿物包囊完整且表面血供丰富，肿物包囊表面左侧可见喉返神经，于肿物头腹侧可见直径约7 mm甲状旁腺。施囊外甲状腺肿物摘除术，钝性分离左侧甲状腺周围包囊，电凝止血，3-0 monosyn结扎头侧及尾侧甲状腺动静脉，摘除甲状腺肿物及左侧甲状旁腺。无菌生理盐水冲洗创口，3-0 monosyn结节缝合胸骨舌骨肌、皮下组织，十字缝合皮肤。纱布、欧莎帮、弹力绷带常规包扎。

3.3 病理组织学检查 肿物被膜完整，边缘为退行发育的滤泡细胞，组织中央有较大面积的坏死和出血(图4)，并可见较多含色素的巨噬细胞(图5)；局部有少量大小不一的腺泡，形态各不相同的细胞团块浸润生长在结缔组织中(图6)；同时也有较多大片排列致密的细胞，及其间形状不规则的腺泡腔，内有胶体物质(图7)；局部细胞排列不规则，基膜结构消失。诊断为甲状腺癌，恶性。

图4 患犬甲状腺肿物组织病理切片(H.E.染色，40×)

图5 患犬甲状腺肿物组织病理切片(H.E.染色，400×)

图6 患犬甲状腺肿物组织病理切片(H.E.染色，200×)

图7 患犬甲状腺肿物组织病理切片(H.E.染色，100×)

4 术后护理及化疗

4.1 术后护理 术后疼痛管理、抗炎、支持治疗。术后精神食欲逐渐恢复，未见明显多饮多尿症状，术部对合良好，涂碘伏后包扎，防止自损。按时拆线。3周后复查，体重增加，精神状态良好，出现甲状腺素功能低下(血清中甲状腺素水平低于正常水平，7.57 μg/L；血清中游离甲状腺素低于正常水平，0.228 μg/dL)，低血钙(离子钙1.19 mmol/L)并发症。超声显示，右侧甲状腺形态未见明显异常，其他器官也未见明显异常。X线片显示，肺野呈间质性变化，未见明显转移性结节。在随后的复查中，体重仍有轻度增加，离子钙和甲状腺素、游离甲状腺素逐步恢复至正常，证明右侧甲状腺正在代偿。定期复查。

4.2 化疗 化疗方案采用多柔比星(30 mg/m2，3周 1次，共2次)和卡铂(300 mg/m2，3周 1次，共2次)交替使用的方案。多柔比星用后1周可能导致白细胞降低，卡铂用后2周可能导致白细胞降低，均需定期复查血常规。该患犬在第1次使用卡铂后出现白细胞下降的情况，注射粒细胞刺激因子2 d。

5 预后

由于该病例发现较为及时、肿瘤边缘清晰、无血管侵袭，摘除彻底，一般情况下预后良好，但还是有一定复发风险。

6 讨论

甲状腺癌犬的治疗方案取决于是否转移、肿瘤的大小、侵袭程度、是否有游离性。肿瘤未转移、有游离性、手术范围足够的病例首选手术切除，没有游离性的采用放疗和化疗。Nadeau等[2]的统计显示，术后是否采用化疗与生存率、转移率没有明显的关系，不过Nadeau等还是倾向于术后化疗优于单一手术切除，因为Nadeau等认为统计的样本数量不够大，是否采用化疗和采用何种化疗方案也有很大的医师主观判断的影响，其实际效果有待进一步试验。Nadeau等提到的治疗方案有卡铂和吉西他滨组合治疗、顺铂和多柔比星组合治疗以及多柔比星单独使用。本试验采用的是多柔比星和卡铂交替使用的化疗方案[3-4]。因转移通常发生于肺部和区域淋巴结，应在治疗前要进行排查。对于已经转移的病例常采用姑息疗法，其中包括减瘤手术、放疗和化疗。

通过适当的治疗，未转移的恶性甲状腺癌患犬预后很好。未经治疗的甲状腺癌患犬的中位生存时间为3个月，肿瘤有游离性的病例接受手术切除后的中位生存时间超过3年，肿瘤无游离性的病例接受手术切除后的中位生存时间仅有10个月。相较手术切除而言，对肿瘤无游离性的病例施以放疗，其生存率更高、存活时间更长。有趣的是术后是否接受放疗对转移率和存活时间没有显著影响[5]。

人类甲状腺癌的公认预后因素包括年龄、性别、肿瘤大小、分期、组织学类型和分级、血管侵袭和甲状腺外肿瘤扩展程度。甲状腺癌患犬接受甲状腺切除术的预后标志物却很少。Campos等[6]在研究中做了一些统计，结果显示肿瘤体积、肿瘤固着、异位甲状腺组织、滤泡细胞来源和Ki-67与局部侵袭性呈正相关，肿瘤体积、双侧位置与远端转移呈正相关。确定其预后标志仍需进一步研究。