261例慢性肾病患犬临床病理学特征和超声征象回顾性分析

陈丝雨,蒋艺佳,杨腾昆,夏兆飞

(中国农业大学动物医学院,北京 海淀 100193)

慢性肾病(Chronic kidney disease,CKD)是导致老龄犬死亡的常见内科疾病之一,被定义为存在3个月以上的一侧或双侧肾脏的结构和/或功能损害,是一种进行性且不可逆的疾病[1]。因纳入标准和调查地区不同,CKD的患病率为0.05%[2]、0.37%[3]、0.9%[4]和0.5%～1.0%[5]不等。CKD是一种进行性疾病,但早期诊断和治疗可能会改变进展速度,提高患犬的生活质量和生存期[6-7]。国际肾病研究学会(International Renal Interest Society,IRIS) 提出了基于血肌酐(Serum creatinine,sCr)、尿蛋白肌酐比(Urine protein-to-creatinine ratio,UPC)和全身动脉血压的慢性肾病分期系统[8],通过对疾病进行分期,可以更好地提升CKD患病动物的诊治和预后。国外已有相关文献报道CKD患犬的流行特征,但国内目前罕见相关报道。虽然 CKD 的发展过程是不可逆的,但患犬的临床症状和异常实验室指标,往往可以通过积极的支持治疗得到较好地改善。本试验旨在调查我国犬CKD的发病率,统计基于IRIS分期的CKD患犬的临床症状、临床病理学特征和常见超声异常征象,以期为国内犬CKD的诊治提供科学的理论依据。

1 材料与方法

1.1 病例来源 收集2019年1月—2021年7月,在中国农业大学教学动物医院确诊为CKD的患犬临床资料。患犬纳入标准：(1)基于水合良好的情况下,3个月内至少出现2次sCr升高(≥1.4 mg/dL);(2)尿浓缩能力下降[尿比重(Urine specific gravity,USG)<1.030];(3)超声肾脏异常,如肾脏萎缩、轮廓不规则,实质回声增强和皮髓分界不清等。

1.2 试验方法 根据IRIS指南[8]对纳入的患犬CKD病例进行分期,分为CKD1期(sCr：<1.4 mg/dL)、CKD 2期(sCr：1.4～2.8 mg/dL)、CKD3期(sCr：2.9～5.0 mg/dL)和CKD4期(sCr：>5.0 mg/dL)。统计分析患犬的发病率、年龄、性别、品种、临床症状、临床病理学特征和超声征象等。

1.3 统计分析 采用SPSS 25.0对试验数据进行统计分析,正态分布的计量资料用“平均值±标准差”表示,单因素方差分析(One-way ANOVA)和Bonferroni事后检验分析组间差异;非正态分布的计量资料采用“中位数和四分位距”表示,用Kruskal-Wallis检验比较组间差异,P<0.05表示差异显著,P<0.01表示差异极显著。作图由GraphPad Prism 9.0软件完成。

2 结果

2.1 临床特征 共纳入261例CKD患犬,患病率约为0.9%。发病的中位年龄为12岁,大于7 岁的CKD患犬有231 例,占 88.5%;其中59.8%是雄性犬(n=156),雄性犬和雌性犬的患病比为1.5∶1,不同性别之间的患病率存在统计学差异(P<0.05)。共纳入37个品种,主要包括杂交犬(15.7%,41/261)、贵宾犬(14.2%,37/261)、博美犬(7.3%,19/261)、雪纳瑞犬(5.0%,13/261)、金毛巡回猎犬(4.6%,12/261)、北京犬(4.6%,12/261)、拉布拉多猎犬(4.6%,12/261)、威尔士柯基犬(4.2%,11/261)、萨摩耶犬(4.2%,11/261)和比熊犬(3.8%,10/261)等。小型犬患病率(63.2%,165/261)高于中型犬(17.3%,45/261)和大型犬(19.5%,51/261)。CKD患犬常见的临床症状包括：食欲减退(68.2%,178/261)、精神沉郁(59.8%,156/261)、呕吐(46.0%,120/261)、多饮/多尿(36.4%,95/261)、腹泻/便血/黑粪症(29.5%,77/261)、体重减轻(13.0%,34/261)和腹部触诊敏感(9.2%,24/261);尿毒性口气(8.0%,21/261)、口腔溃疡(6.1%,16/261)和舌缘坏死(3.1%,8/261)不是常见症状,可出现在CKD3期～CKD4期的患犬。

2.2 CKD患犬血液学检查 对261例CKD患犬均进行了血常规、生化和静脉血气检查。在水合正常的情况下,红细胞压积(Hematokrit,HCT)<35%视为贫血,任一分期的CKD患犬均可能出现非再生性贫血,其中CKD1期的发生率为12.5%(4/32),CKD2期为21%(21/100),CKD3期为61.1%(33/54),CKD4期为70.7%(53/75)。由表1可知,随着IRIS分期逐渐增加,CKD患犬非再生性贫血、氮质血症、高磷血症、高钙磷乘积和代谢性酸中毒极显著加重(P<0.01);血钙在CKD1期～CKD4期间没有显著差异(P>0.05)。

表1 CKD患犬血液学检查结果

2.3 CKD患犬尿液常规检查 261例CKD患犬中有149例进行了尿液常规分析,统计结果显示,98.0%(146/149)的患犬USG均呈现不同程度的下降(<1.030),其中40.3%(60/149)为等渗尿(1.008 ～ 1.012)。91.9%(137/149)的患犬均出现不同程度的尿蛋白阳性(1+～4+),其中 52例进行了UPC检测,96.2%(50/52)的患犬提示蛋白尿(UPC>0.5),其中CKD1期5/5例,CKD2期11/13例,CKD3期13/13例,CKD4期21/21例。

2.4 CKD患犬影像学检查 所有患犬均进行了肾脏超声扫查,统计结果显示,与CKD相关的常见征象包括：皮质回声增强(74.7%,195/261)(图1B)、轮廓不平滑/不规则(47.5%,124/261)(图1C)、皮质内囊肿(46.4%,121/261)(图1D)、皮髓分界不清晰(37.5%,98/261)(图1B)和肾脏萎缩(13.4%,35/261)等。如表2所示,上述常见的异常征象在CKD1期～CKD4期所有的患犬中均有一定的发生率,其中CKD1期患犬更易出现皮质回声增强和皮质内囊肿,CKD3期～CKD4期患犬更易出现皮质回声增强、皮髓分界不清晰和轮廓不规则。

图1 CKD常见超声异常征象

表2 CKD不同分期患犬肾脏超声异常征象发生率

2.5 CKD患犬血压检查 261例CKD患犬中共有157例进行了血压测量,45.9%(72/157)的患犬并发高血压。CKD1期～CKD4期患犬的高血压发病率分别为35.3%(6/17)、20.9%(14/67)、65.6%(21/32)和48.8%(20/41)。CKD不同分期患犬并发高血压的情况如图2所示,从CKD2期到CKD4期,严重高血压的发病率呈上升趋势。

图2 CKD不同分期患犬高血压发病率

3 讨论

本试验结果显示,我国犬CKD的患病率约为0.9%,高于国外既往的部分调查结果0.05%[2]和0.37%[3],提示国内兽医临床应该注重对CKD患病率的监测,提升宠物主人相关意识。此外,中国农业大学教学动物医院属于北京地区大型的转诊动物医院,CKD的患病率可能会比其他初级诊所高。本试验中261例CKD患犬的中位年龄为 12 岁(范围：7个月～21岁),与其他报告[9-11]的中位年龄相似,说明老龄犬更易患CKD,同时有研究报道年龄是CKD的风险因子[12]。本试验中CKD患犬年龄大于7 岁的有231 例,占 88.5%,提示临床医生需告知宠物主人,此年龄段的患犬应该注重肾病的筛查。本试验结果显示,小型犬发病率占比最高,达63.2%,正如其他报告[9-10]所述,小型犬是最常被观察到患CKD的品种,但其相关性尚未被证实,笔者推测这也可能与北京地区宠物主人的饲养喜好相关。与既往研究不同[3,13]的是,本试验发现犬CKD的患病率存在一定的性别倾向性,雄性犬患病率显著高于雌性犬(P<0.05),可能具有偶然性。临床上大多数CKD患犬就诊时,主诉为多饮和多尿,而尿毒症最明显的临床症状通常与胃肠道有关,包括食欲下降、呕吐、黑便和血便、口腔溃疡、舌缘坏死和口臭等[4]。本试验中的大多数CKD患犬初诊时也表现出明显的胃肠道症状和多饮多尿,其临床症状出现的百分比与英国的一项 228 例 CKD 患犬的统计结果类似[3]。

CKD常见的血常规异常为出现非再生性贫血,但严重程度各不相同,主要原因是功能性肾单位减少引起的促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)分泌不足和红细胞寿命缩短[14]。本试验结果显示,CKD早期(CKD 1期和CKD 2期)也会出现非再生性贫血,但随着疾病进展到终末期肾病(CKD4期)时,高达70.7%的病例存在贫血。CKD患犬常见的生化异常是出现氮质血症,本试验中CKD2期～CKD4期患犬初诊时出现不同程度的肌酐浓度升高,CKD1期患犬均未出现肌酐浓度的异常,肌酐浓度会受到肌肉质量和品种的影响,因此仅通过肌酐诊断 CKD可能遗漏肾病早期病例,建议结合对称性二甲基精氨酸(Symmetrical dimethylarginine,SDMA)浓度、尿液常规检查和B超检查共同诊断。CKD早期(CKD1期和CKD2期)患犬与CKD晚期(CKD3期和CKD4期)患犬的血磷浓度有极显著差异(P<0.01),且随CKD病情加重而升高。磷排泄能力与肾功能有关,Geddes等[15]研究显示,高磷血症随着肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)的降低而加重。值得注意的是,虽然高磷血症主要出现在CKD晚期,但所有CKD分期均可能出现,即使是CKD1期,这与其他文献报道[15-16]一致。代谢性酸中毒是CKD最主要的酸碱紊乱类型,且CKD3期和CKD4期患犬更易出现,这与 CKD 引起的肾脏排泄功能下降有关。

尿液常规检查可在一定程度上提示肾脏浓缩功能,发现尿蛋白和尿沉渣的有形成分。本试验进行尿液常规检查的149例患犬中,有40.3%的患犬出现等渗尿,提示肾脏浓缩尿液的能力下降;91.9%的患犬出现不同程度的尿蛋白阳性;由于各种原因限制,只有 52 例患犬进行了UPC检查,其中96.2%的患犬显示蛋白尿,其严重程度在CKD各分期间没有显著差异,并且任一分期均有患犬出现了蛋白尿。Jacob等[17]研究发现,与UPC<1.0的患犬相比,UPC≥1.0的患犬发生死亡的风险更大,早期监测UPC可能对改善预后有价值。

超声是肾脏检查的首选影像学检查方法,其不具有侵入性,可以提供有关肾脏位置、大小、形状、内部结构和血流动力学的信息。本试验结果显示,CKD患犬B超异常征象主要表现为皮质回声增强、轮廓不规则、皮质内囊肿、皮质髓质分界不清晰和肾脏萎缩,与既往研究结果一致[18-19]。皮质回声增强常常发生在CKD的早期阶段[19],这与本试验结果类似,即CKD1期患犬均出现了皮质回声增强。皮质和髓质回声增加导致的皮髓分界不清,往往是慢性过程的体现,这一点也在本试验得到进一步证实,CKD晚期(CKD3期和CKD4期)更易出现皮髓分界不清晰。CKD1期患犬处于肾病早期,肌酐浓度均正常,但其超声征象的异常不仅可能会早于肌酐指标的升高,还可能会表现一些晚期的征象。因此,超声检查对于CKD的早期诊断和预后评估都非常重要。

据相关文献[20-21]报道,CKD 是犬继发性高血压的常见病因,也是促进疾病发展的不良预后因素。本试验结果显示,任一分期患犬均有并发高血压的病例,大部分CKD1期和CKD2期患犬血压正常或处于临界高血压,而CKD3期和CKD4期患犬更易出现高血压和严重高血压,因此强烈推荐将血压测量列为 CKD 患犬临床的常规检查项目。

综上所述,年龄大于7岁的犬强烈建议进行CKD筛查,在条件允许的情况下,检查计划应包括血常规、生化、SDMA、尿常规检查、UPC、超声和血压检查。