李仝辨治肿瘤放化疗后裂纹舌经验

刘玉平，宋凤丽，康 宁，孙 颖，高 辰

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

裂纹舌，又称沟纹舌，是临床具有特征性表现的舌象之一，是指舌背黏膜上出现或长或短，呈现“人”“川”“爻”等形状的裂沟、裂纹，可见于正常人，也是恶性肿瘤患者放射治疗、化学治疗后常见舌象之一。放射治疗后裂纹舌出现概率可达26.09%，化学治疗患者的裂纹舌出现率高于非化学治疗患者。裂纹舌具有病程缠绵、难以自愈等特点，常伴有口干、味觉等方面改变，影响患者生活质量。西医将裂纹舌归属于口腔黏膜疾病，其治疗大多采用保守治疗，针对症状采取抗感染和局部清洗等方法；对于严重者则选择激素疗法或外科手术疗法，而激素或手术往往伴有诸多不良反应。中医药治疗裂纹舌确有疗效，并被广泛应用于临床。

李仝教授从事医疗、教学及科研工作30余年，擅长运用经方治疗肿瘤放射治疗、化学治疗后损伤，对放射治疗、化学治疗后裂纹舌的治疗有独到见解，并取得满意疗效。现总结其论治放射治疗、化学治疗后裂纹舌的经验如下。

1 古代医家对裂纹舌的认识与治疗

唐代王焘的《外台秘要·口疮方一十一首》首次论述了“舌裂”：“由心脾积热熏蒸，或妊娠胎火上冲所致者，症见舌上生疮，舌裂舌肿。”《敖氏伤寒金镜录·人裂舌》中提及“人裂舌”：“即舌见红色，更有裂纹如人字形者，乃君火燔灼，热毒炎上，故发裂也。”《国医舌诊学·红舌证治图解》：“深红舌中有裂纹如人字川字爻字，此心胃火燔灼，热毒炎上也。”《灵枢·经脉》指出手少阴之别系舌本，心脾积热、妊娠胎火、心火及胃火，都可循心经上炎，灼伤津液，津液不能上承于舌，故可见舌红、舌裂、舌上生疮、溃烂疼痛。《辨舌指南·辨舌之质本》曰：“凡见舌裂纹，断纹如人字、川字、爻字及裂如直槽之类，虽多属胃燥液涸，而实热内逼者亦有之”，“全舌绛色无苔，或有横直罅纹而短小者，阴虚液涸也……中有裂纹……舌红赤苔腻厚而裂纹者，脏腑实热也”。基于历代名医医案研究，可以发现阴虚内热是裂纹舌主要的病因。裂纹舌与“热”的关系较为密切，热盛则津液耗伤，舌体失于津液的濡润，故见舌裂。

对于裂纹舌的治疗，古代医家以急下存阴、清热生津润燥之法为主。《伤寒舌鉴·红色舌总论》：“伤寒胸中有寒，丹田有热，故苔白。因过汗伤营，舌中无津，故燥裂，内无实热，故不黄黑，用小柴胡汤加芒硝微下之；舌红甚而又有纹裂者，阳明热毒熏蒸膈上，故现人字纹，宜服凉膈散；如渴甚转矢气者，大承气下之；相火来乘君位，致令舌红燥而纹裂作痛，宜黄连解毒汤加麦门冬寒润之。”《舌鉴辨正·灰色舌总论》：“裂纹舌，血液灼枯也，内热失治，邪火毒炽者有之，宜大承气急下，以救真阴，则裂纹自平。”《太平圣惠方·治时气口疮诸方》：“治时气热盛，昏如醉，及肠胁痛，百节酸痛，舌裂生疮，宜服麦门冬散。”

2 放射治疗、化学治疗后裂纹舌特点与病因病机

2.1 放射治疗、化学治疗后裂纹舌出现的机制 癌病属慢性消耗性疾病，其毒性凶猛，常以“以毒攻毒”法攻克。西医采取放射治疗和化学药物治疗等方法，以攻其邪。癌毒属阴毒，故多以辛温或大热之药以攻毒，达温阳散寒之意。临床观察发现，放射治疗、化学治疗后患者常可见裂纹舌，且以舌面中1/3为主，提示病位在脾胃。李仝认为，放射线属“燥热邪气”，“凡燥之伤人，首先入肺，次传于胃……”，肺为金水之脏，胃为阳明燥土，太阴与阳明同属金，同气相求，燥邪为干涩之病邪，具有易感性，可向内传于胃，故易损中焦胃阴。化学治疗药物为攻伐之品，属“药毒”，药性峻烈，直中脏腑、骨髓，易伤正气，用药后易出现恶心、呕吐，迫津妄行，气随津脱，致中焦气阴两虚。脾胃为后天之本，津液来源于脾胃，胃阴亏虚，则精微不生，虚火上逆，故见舌红无苔，更加燥裂。

2.2 放射治疗、化学治疗后裂纹舌病机特点 癌病为正气亏虚，气血津液阴阳失调，气郁、血瘀、痰浊、毒聚等病理因素互结，日久而成。其病情复杂，常虚实夹杂。癌病初期，邪气偏盛而正虚不显，以气滞血瘀痰凝为主；癌病中晚期，癌毒耗伤人体气血津液，或经多次放射治疗、化学治疗，出现气虚、阴伤、气血亏虚或阴阳两虚等证候。故肿瘤放射治疗、化学治疗后裂纹舌以胃阴不足为本，常兼杂寒热错杂、气血不足、脾虚湿侵、痰瘀互结等不同中医证候。

2.2.1 痰瘀互结证 《医林改错·膈下逐瘀汤之所治之症目》曰：“无论何处，皆有气血，……气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”癌变初期，体内痰瘀酿毒之邪为主，未行手术治疗，或放射治疗、化学治疗次数较少，正虚不显。放射治疗、化学治疗之“燥、毒之热邪”入侵，血遇热则凝，津液遇火则炼液为痰，血瘀痰凝更甚，症见面色晦暗，痛有定处，或有咳痰，脉弦滑或细涩，舌质黯或有瘀斑、瘀点，或有黄燥苔。

2.2.2 脾虚湿侵证 脾为气血生化之源，脾虚则运化失调，湿邪内生，湿蕴中焦，则食欲不振；湿浸肢体，则四肢沉重；脾病及胃，胃气上逆，则泛恶欲吐。《辨舌指南·辨舌之质本》曰：“淡白色有发纹满布者，乃脾虚湿侵也，……，则舌淡体胖而有裂纹。”脾虚湿侵证见舌淡白，断纹裂纹，舌体胖嫩，多有齿痕，苔或滑或腻，脉濡。

2.2.3 气血不足证 《燥气总论》言：“燥病之始，当以伤气、伤血为大纲，或有气、血、络俱受者。”患病日久，脾胃虚弱，生化乏源，放射燥邪或化学治疗毒邪，耗伤气血。气虚则乏力，气少懒言；清阳不升，血虚失养，不能温养头目，则头晕眼花；血虚心失所养则心悸，脉细无力。《辨舌指南·辨舌之质本》曰：“有纹者血虚也，……，血虚不能上荣于舌，舌体失养，故舌淡而裂纹浅。”

2.2.4 寒热错杂证 寒热错杂乃阴阳之不相协调而致，多是因为阴亏于下，而阳亢于上。“舌红极而裂纹，燥热入肝也”，燥热入肝，伤津液，肝肾同源，故肝肾阴液皆亏，不能上济心火，从而导致心火亢盛。肾水不足，不能上承于心，心火独亢，则见心烦不得眠、心胸汗出；心火亢于上，火不归元，不能下降于肾，下元不温，则见腰以下冷。阴伤而津液不足以上承，故出现舌裂。手足心热，咽干口燥，舌红，苔薄黄腻，脉细数或滑数，为水亏火亢之征。

3 李仝诊治放射治疗、化学治疗后裂纹舌思路

3.1 善用生脉散 生脉散方由“人参五分，麦门冬五分，五味子七粒”组成。出自《医学启源·药类法象》，为肺中元气不足而立，书中记载：“人参，气温，味甘，治脾肺阳气不足，及肺气喘促，短气少气，补中缓中，泻肺脾胃中火邪。麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝。加五味子、人参二味，为生脉散。”李东垣在《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》中首将生脉散应用于暑热损伤气阴之证。明代吴崑在《医方考·虚损劳瘵门》中提出生脉散具有益气养阴敛阴，生津止渴止汗，气阴内守则汗不外泄之功，用之治疗气阴两虚等证。

“中有裂纹者，多属胃气中虚，忌用寒凉，宜补阴益气。”李仝认为，恶性肿瘤患者放射治疗、化学治疗后出现裂纹舌，本质是胃阴不足，多由放射线燥热之邪或化学药物攻伐，阴津受伤所致，与暑热耗伤阴津病机相似，故以生脉散为基础方。因方中人参性甘温，滋补之力强，恐肿瘤患者放射治疗、化学治疗后不能耐受，故常以太子参代之。太子参功似人参，但性平，以“清补”见长，具有益气而不升提、生津但不助湿、扶正却不敛邪、补虚亦不峻猛之功。

3.2 以调理脾胃为本，重视辨证论治 放射治疗、化学治疗后出现裂纹舌，提示病在中焦脾胃。中医治疗除采用益气养阴润燥之法外，还需顾护脾胃。脾胃与其他脏腑不同，脾为肺之母，脾胃虚，则肺气先绝，故治疗需注重补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气。同时结合辨证论治、灵活变通。痰瘀互结证治疗上重视气与血的关系，常配伍当归、黄芪补气生血而行血，桂枝温通血脉而行瘀滞，桃仁、牡丹皮、泽兰活血破瘀，散结消癥，使邪有出路。《景岳全书·肿胀》认为“脾虚则土不制水而反克”，脾虚湿侵证治以益气养阴、健脾祛湿，佐以化痰，方用生脉散合参苓白术散化裁。该方重用薏苡仁以益气健脾渗湿，入木香以理气醒脾，与补益药配伍，使补而不滞，滋而不腻。脾气健运，升降有序，气机畅达，阳气不得闷郁，内热皆除。气血不足证治以益气养阴、养血健脾，佐以安神，以生脉散合当归补血汤加味，补肺脾之气以助气血生化之源，益血和营以使阳生阴长，佐以熟地黄、白芍养血滋阴敛阴。生脉散合交泰丸加减治寒热错杂证，使水火既济，心肾相交，佐以牛膝、枇杷叶、生牡蛎、王不留行等药引火归源，上热下寒自除。

4 验案举隅

患者郑某，70岁，退休，2019年11月13日因“舌裂而痛1月余”前来就诊。患者自述2019年7月体检发现右肺占位性病变，于首钢医院完善相关检查，病理结果示：(中分化)鳞状细胞癌。免疫组织化学检测结果：AE1/AE3(+)，Vimentin(-)，P63(+)，P40(+)，CK5/6，TTF-1(-)，Napsin A(-)，CK7(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD117(-)，Ki67(约60%+)。行3/4右肺切除术，术后行放射治疗、化学治疗。化学治疗方案：紫杉醇脂质体联合卡铂。刻下症见：舌裂而痛，纳差，口不知味，口干口苦，伴心胸部出汗，腰以下凉，手足心热，睡眠差，乏力，耳鸣，夜尿多，每夜4～5次，色黄，伴腹胀，反酸，烧心，打嗝，排便不畅，便质干。舌淡红体胖，苔剥脱薄黄，舌背上有多条沟裂，宽大而深，呈“人”字型，脉沉滑。西医诊断：右肺下叶鳞癌(TNMⅢ期)。中医诊断：肺积。中医辨证：寒热错杂证。治以益气养阴、健脾益肾。处方：生脉散加减。方药组成：黄芪、熟地黄、白花蛇舌草各30 g，麦冬20 g，山药、牡蛎、代赭石、炒酸枣仁、杜仲、蜜枇杷叶、半枝莲、炒麦芽、炒鸡内金各15 g，太子参、酒山茱萸、川芎、知母、炒王不留行各12 g，肉桂、川牛膝、石菖蒲、陈皮各10 g，醋五味子、黄连各6 g，制吴茱萸2 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2019年12月27日二诊：舌体裂纹缩小，口能知味，排便不畅，便质干燥(需要开塞露辅助排便)。舌红体胖，舌中部出现少量薄黄苔，舌背上有多条沟裂，呈“人”字型，脉沉滑。上方去收敛温热滋腻之品，加肉苁蓉30 g，当归12 g，生大黄10 g，玄明粉、升麻各10 g，继服14剂。

2019年12月11日三诊：服药后大便次数增多，大便无异味，乏力。舌红减轻，舌裂纹及黄苔减少。上方去峻下之品，加茯苓、白术、姜半夏各12 g，醋五味子6 g，继服7剂。

2019年12月18日四诊：患者自觉服药后情况较以前明显好转。大便正常，乏力好转，舌淡红，苔薄白，裂纹轻。上方加炒白扁豆10 g，继服14剂。

按 裂纹舌患者行放射治疗、化疗治疗后，阴亏于下，而阳亢于上，治疗当以益气养阴，潜亢阳、引火归元为大法。选用生脉散以益气养阴敛阴，山药、熟地黄、山茱萸，取六味地黄丸“三补”之意，达肝、脾、肾并补，重在补肾。《景岳全书·新方八阵》曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”在生脉散中佐以甘温的交泰丸，即“阳中求阴”之意。以肉桂温肾以助气化，补肾阳之不足；黄连泻心火以挫热势，泻心阳之有余。酸枣仁、川芎、知母，取酸枣仁汤之意，川芎散以疏肝气，酸枣仁酸收以敛肝血，知母质润以滋肝阴，配牡蛎质重能镇，滋阴潜阳安神，以改善睡眠质量。王不留行、牛膝、枇杷叶、牡蛎以降为用；石菖蒲开心窍，明耳目。加入代赭石以降上逆之胃气；吴茱萸散寒兼能降逆止呕，《神农本草经疏·木部下品》中记载：“吴茱萸，辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温、气自下，而诸证悉除”。全方益气养阴，健脾益肾，寒热并用，调节阴阳平衡，辅以养血安神。二诊时患者排便不畅，便质干，考虑阳明热盛，去收敛之五味子，去味苦性燥之黄连，去肉桂、吴茱萸等温热之品，以大承气汤峻下行气，通导大便，取“急下存阴”之意；入当归、升麻，与肉苁蓉、牛膝，取温肾益精，寓通于补之意。

三诊时患者服药后耳鸣已愈，故去石菖蒲，大便次数增加，去厚朴、大黄、玄明粉以减峻下作用，入茯苓、白术以运脾燥湿，姜半夏以降逆止呕，复以五味子酸收止泻，效果满意。遂于四诊中入白扁豆，以补气健脾，补而不滞。

5 讨论

李仝辨治放射治疗、化学治疗后裂纹舌经验丰富。其根据五行相生相克理论为指导选用经方、时方。恶性肿瘤放射治疗、化学治疗后出现裂纹舌，常以胃阴不足为根本，“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也。所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”，脾为肺之母，脾胃虚，则肺气先绝，故治以补肺气养肺阴之生脉散为基础。脾胃为气血生化之源，可助津液化生，故应兼顾脾胃。