基于Brunnstrom理论探讨脑卒中后肩手综合征的中西医结合诊疗策略

李梦醒，王 玉，宋宗胜，史可鉴，唐 巍

(1.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症之一，临床表现为患侧肩胛带及手部疼痛、活动受限或伴有皮色改变、肌肉肿胀或萎缩，发生率为1.5%～61%。SHS若未及时得到恰当治疗，将导致肩、手的永久性畸形，严重影响脑卒中患者身心健康和生活质量。因此，SHS的预防和诊疗是脑卒中恢复过程中的关键。但目前国内外对SHS研究尚少，且缺乏明确诊断标准及综合治疗方案。

多项研究证实，中医药疗法已被广泛应用于脑卒中治疗，且联合康复训练效果更佳。笔者在Brunnstrom理论和中医辨证论治思想指导下，试将中医学与现代康复疗法结合，探讨脑卒中后SHS的分期诊疗策略，以期为SHS的防治提供新思路。

1 脑卒中后SHS的中西医诊断

参考《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》制定脑卒中后SHS的中医诊断标准，患者有明确的脑卒中病史，且出现单侧肩手痛。

脑卒中后SHS的西医诊断标准尚未明确，目前多采用以下标准：①肩部静止或运动时疼痛；②手和腕部水肿；③手部血管舒缩功能改变；④腕、掌指关节,指间关节触痛。X线检查、骨扫描、皮肤交感反应和红外热成像技术等可作为辅助检查。

2 脑卒中后SHS的病因病机

SHS属于中医学“痿证”“痹证”范畴，多因患者平素身体虚弱，正气不足，以致经脉失养；外邪客于人体，渗入肌肤、筋骨，痹阻脉络，致患肢局部疼痛、肿胀、关节屈伸不利，甚则出现肌肉萎缩等症。《素问·通评虚实论》：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”其病机以内虚为本，邪实为标。脑卒中之后，肝肾先亏，气血继亏，形失所养，废痿失用。气为血帅，气弱行血无力，周身之血无以推运，血留之地遂成瘀邪，血脉受阻，不通则痛。《证治要诀》：“肝主筋，属木，风易入之，……，感受风则筋缓不荣。”肝者，在体合筋，虚则内风逆动，风邪挟痰、瘀走窜经络，故可致筋脉屈伸不利。人之一体，内和阴阳，外应周天，应遵其五行生克之理，然肝脏虚则无力以制脾土，脾脏失其健运之功，水饮聚而成痰，痰邪兼夹瘀邪，其性趋下，泛溢肌肤而发肿胀。

现代研究认为，SHS的发生多与交感神经系统功能障碍有关。急性脑缺血或脑出血时，大脑皮质或皮质下传导束受损，血管运动神经麻痹，患肢交感神经兴奋性增高，血管痉挛性反应，导致局部组织营养障碍；肩部肌群肌力下降，“肌肉泵”的挤压作用削弱，不能消除肩胛、手腕部水肿、疼痛；疼痛刺激又经过末梢感觉神经传递至脊髓，出现血管异常运动，如此往复形成恶性循环。

3 Brunnstrom理论对脑卒中后SHS的认识

Brunnstrom理论认为，脑卒中后偏瘫肢体运动功能恢复是一个不断变化的过程。Ⅰ期时，SHS患者肩周肌群肌力、肌张力消失，上肢缺乏自主活动；Ⅱ～Ⅲ期时，SHS患者肩部肌群肌张力持续增强，甚则关节挛缩、畸形，出现联合反应和共同运动，肩关节固定机制被打破，易出现SHS；Ⅳ～Ⅵ期内，SHS患者肩周肌群肌张力逐渐减弱，分离运动进一步改善，协调运动、运动速度大致正常。

基于Brunnstrom的6个分期，依据SHS患者在不同阶段的功能状态制定针对性治疗方案，可有效改善患者功能，同时符合中医辨证思维。

4 基于Brunnstrom分期的脑卒中后SHS中西医治疗策略

4.1 BrunnstromⅠ期 脑卒中后，实则窍闭神匿，虚则脑髓失养，神机失用，形失神导，不能主五脏六腑四肢百骸，可采用头皮针、体针的针灸方案，佐以活血通络中药熏蒸。现代康复治疗技术中以运动神经反馈、神经促通技术和运动训练等为主。

4.1.1 传统治疗方案 头皮针取病灶同侧顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5、顶旁2线。研究证实，脑卒中后SHS患者病变侧顶下小叶与病变对侧脑功能连接显著下降。针刺顶颞前斜线、顶颞后斜线，可改善头部血液循环，促进因病灶压迫而休眠脑细胞的觉醒，恢复其受抑制的兴奋性等作用。

体针以健侧阳经穴位(肩髃、肩贞、背臑、曲池、合谷、肩井、天宗、巨骨等)为主，辅以手三阴经穴位(极泉、内关)。肩髃为手三阳经与阳跷脉交会之所，可调三经之阳气，且阳跷之脉主一身阳气，可治肢体功能之疾。曲池为大肠经之合穴，可调其经脉之气，亦因其所合大肠之腑，可通调水道，促进津液代谢，以合SHS后期痰瘀互阻之机。合谷为大肠经之原穴，刺激该穴可激发其原气，《难经》指出原气为“人之生命也，十二经之根本”，故选此穴可疏通经络，增其愈疾之效。因SHS病变主要为上肢部，选肩贞、臂臑、肩井、天宗与巨骨诸穴。《标幽赋》言：“气盛血多者，阳明之位。”阳明气血盈满，而其痿证日久，故失气血，选其主穴多属阳明，意在补气生血，以荣筋脉，形体得充，其痿自复。配以心经之极泉、内关两穴，可安心神、畅气机。此外，取其阴经之穴，以辅诸多阳经之穴，以求阴阳共生共助之意。电针一方面可促进弛缓的骨骼肌收缩，建立随意运动，另一方面基于中枢神经的交叉控制，促进患侧神经轴突发芽，活化休眠的突触，启用潜伏通路，进而发掘中枢神经可塑性的潜能。常规针刺及康复疗法配合温针灸外关穴，可通十二经络，使凝滞闭阻的经脉得以温通舒畅；顺经络刮痧，使药力、热力同入经络、血脉，开启腠理，通痹止痛。

此外，循手经筋辨证，查取结筋病灶点，予长圆针解结，分离结筋病灶点周围“横络”，改善肩关节疼痛、患手肿胀，对偏瘫SHS有良好的近期和远期临床疗效。另有研究表明，活血通络中药熏蒸在改善患肢疼痛、肿胀方面效果良好。

4.1.2 现代康复方案 此期患者闭环神经回路受损而无法执行特定运动。基于脑机接口技术的运动神经反馈训练模式，能有效促进大脑皮质受损区域可塑性变化，加快SHS患肢运动功能康复。镜像疗法利用“幻象”视觉反馈至大脑，不断传入神经冲动至大脑皮质，提高SHS患者运动皮质神经细胞的活跃度。在尚未出现主动运动前，早期良姿位摆放、压迫性向心缠绕可有效预防肩、腕、手部肿胀。于肩部痛点和上肢肿胀处行肌内效贴治疗，通过增加皮肤与肌肉的间隙，抑制伤害性信号传递到脊髓水平，可止痛、消肿。另外，还可利用健侧联合运动、紧张性反射、神经肌肉电刺激、神经促通等技术，增强SHS患侧的感觉输入。

中西医疗法同步实施，守神调神之时协同运动、感觉双重刺激，缩短脊髓中枢的“断联休克期”，促进SHS患者上肢运动能力的建立。

4.2 Brunnstrom Ⅱ～Ⅲ期 此期患侧出现随意运动并进入痉挛阶段。患肩发生烧灼性不适感，继之手部出现肿胀、疼痛。继续取头皮针醒脑开窍，体针以阳经穴为主，配合推拿、中药注射等。同时，可采用经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、运动想象等现代康复疗法，帮助SHS患者建立正常运动模式。

4.2.1 传统治疗方案 头皮针仍以头部运动区为主。体针取手阳经穴位(合谷、曲池、手三里、手五里、臂臑、肩髃等)，诸穴皆位于手阳明大肠经，阳明经气盛血多，刺其诸穴，抑阳以应阴，其阳得降而阴自平，阴阳自稳，而筋脉之痉自消。选此诸穴，合近部取穴原则，意在“穴位所在，主治所及”。

此阶段患侧肢体肌张力持续增强，选穴以拮抗肌群附近腧穴为主。研究表明，针刺产生的Ⅰa类神经信息可抑制主动肌中脊髓运动神经细胞兴奋性，使痉挛肌群肌张力下降。脑卒中偏瘫后，弛缓属阴，痉挛属阳，《素问·阴阳应象大论》：“重阴必阳，重阳必阴”，依据阴阳转化与阴阳消长的原理，刺法应泻急补缓，以克制痉挛(阳强)状态。

依据“以痛为腧”原理，取患肩阿是穴，施以按、揉、摇等推拿手法，可松弛肌肉，解除肌肉痉挛，协调肌群张力平衡。此外，可采用温经散寒、活血通络中药熏洗，从而取得舒筋利节、通经活络之效。

4.2.2 现代康复方案 此期可从“外周干预”和“中枢干预”入手，增强拮抗肌的肌力，降低主动肌的痉挛程度，以达到屈伸肌力制衡的目的。

tDCS通过兴奋大脑靶区域，激活初级运动皮质M1区功能，属直接“中枢干预”范畴；肌电生物反馈收集、处理骨骼肌主动收缩时的肌电信号，并进行转化，提高目标肌肉收缩能力，为间接“外周干预”范畴。两者联合是“中枢-外周-中枢”这一闭环理论的体现。此阶段还可应用抗痉挛三角架等矫形器，牵拉肌肉、关节位置，在一定程度上缓解SHS患者肌肉痉挛及疼痛。

4.3 Brunnstrom Ⅳ～Ⅵ期 此期SHS患肩、手肿痛减轻，可见手指肌群萎缩明显，手指关节活动受限加重。取穴当以阳经穴为主，配合梅花针、针刀、作业治疗、分级运动想象训练及上肢康复机器人等治疗技术，提高上肢协调性。

4.3.1 传统治疗方案 取手阳经腧穴，以曲池、手三里、臂臑、肩髃等补大肠经阳气；肩髎、外关补三焦经阳气；后溪、腕骨补小肠经阳气。病及此期，体内诸阳之气皆已耗伤，阳气衰而气血皆不得行，形体失充，经脉失濡，魂神失养，故见诸多痿软之疾，当速补阳气，以安周身，选手三阳之经穴，以合阳气速补之义。《灵枢·经脉》：“手少阳之别，名曰外关……实，则肘挛；虚，则不收，取其所别也。”手少阳三焦经之外关穴，是治手臂痿软无力之要穴，刺之其效更甚。诸穴遍及手臂，上肢之疾，可尽治也。《灵枢·根结》：“用针之要，在于知调，调阴与阳，精气乃和。”通过以上诸穴，使阴精趋于平衡，阳气逐步提升，阴阳互济。

此期SHS患者常表现为指痛加剧，指屈肌出现不同程度痉挛，伴有拇指内收、屈曲，手指精细功能较差。取梅花针叩刺十宣、井穴以解除手指痉挛状态，局部针刺(如合谷透后溪，二间透后溪、八邪)改善手指活动范围，透刺通里至患手微动，亦或拘挛手指伸直为度。《灵枢·终始》：“手屈而不伸者，其病在筋”，有学者以针刺经筋汇聚之处的关节附近、肌腱周围的四缝穴，舒利关节，以改善手指痉挛状态，取得较好疗效。

此外，还可于枕外隆突、颈椎横突后结节、寰椎后结节等处行针刀治疗，通过对颈椎周围神经及组织的松解，减轻椎枕肌群痉挛，解除神经压迫；SHS伴上肢麻木者，可加取肘关节前筋膜、肱二头肌腱膜及腕横韧带等处，触激神经使之产生神经应激反应，提高其敏感性。

4.3.2 现代康复方案 此阶段治疗目标为巩固自主运动控制能力，促进精细运动。患侧肌肉共同收缩程度增强，致运动控制能力下降，应用分级运动想象训练协调偏瘫侧上肢屈伸肌群，提高SHS患侧上肢运动控制能力。采用反射性抑制模式牵伸上肢屈肌，主动或被动活动肩胛骨，被动后伸患手远端指间关节，患手部冰疗，前臂伸肌功能性电刺激等，均有助于提高SHS患者手部主动活动。辅以腕手部矫形器可在一定程度上使肌肉和关节位置对齐，促进手指主动功能性活动及腕手的正确姿势反射，进而有利于手工作业治疗方案的进行。

在训练SHS患者代偿能力之时，作业治疗结合靶向性运动控制互动训练能更为显著地改善上肢功能。上肢康复机器人任务导向性的康复训练亦能显著改善SHS患者上肢本体感觉功能。

5 结语

脑血管疾病的康复一直是康复医学领域和神经科学领域的难点之一，治疗应以多学科综合治疗为主，包括康复治疗、传统疗法等。研究表明，现代康复理论为基础的中西医结合、个性化、多靶点治疗方案的实施，可显著提高SHS患肢功能和临床疗效。但目前对于SHS的治疗仍存在以下问题：①SHS以预防为主，尽可能地消除各类诱发因素，预防其发生、发展至关重要，但由于其发病机制尚不清楚，无法从根本上了解疾病的发生、发展予以防治。②临床报道多以联合疗法为主，且治疗效果参差不齐，无法明确效果最优的治疗组合，因此尚未建立系统、完善、规范的诊疗流程。③康复在生命周期的全程覆盖日益受到关注，SHS的治疗应贯彻全程干预的康复原则，结合脑卒中三级康复网络的建立、实施，最大限度地降低残疾、残障发生率。④目前关于SHS的研究多以临床报道为主，基础研究较少，缺乏对SHS发病机制、综合康复的实验依据支撑。将中医基础理论和现代康复理念结合，并应用于脑卒中后SHS分期诊疗策略，对提高临床诊疗具有积极意义。