新安医家孙一奎脉诊学术探源及特色

谭仔龙，周雪梅

(安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012)

孙一奎，安徽休宁人，字文垣，别号生生子，是明代嘉靖、万历年间的新安名医。其在医学理论上造诣较高，著作有《赤水玄珠》30卷、《医旨绪余》2卷、《生生子医案》(《孙文垣医案》)5卷。孙一奎融会儒、释、道之理，首倡“医易同源”之论，以太极学说演绎医理，其治学以《易经》《内经》《脉经》为宗，承张仲景四部脉诊之论，其认症必合其脉，主张博收众长，对临床脉诊独有创见。其医著《赤水玄珠》《医旨绪余》以脉症探讨为主线，《孙文垣医案》所载医案脉症论述详细完整，论治处方确切，疗效显著。孙一奎脉学思想具有珍贵的学术与临床价值，现就其学术思想来源和临床价值展开讨论。

1 法《脉经》人迎气口皆注太阴

人迎寸口脉法源远流长，早在《内经》中就作为一种单独的脉诊方法而出现。《难经》之后，“独取寸口”成为脉诊主流。西晋时代，《脉经》对于人迎气口脉法有突破性论述，提出人迎气口脉法左右手的定位。人迎气口诊脉位置的不统一使历代医家对于该诊脉法产生较大分歧。这也成为后世关于人迎脉定位问题争议的肇端。其中主要有两种观点，一是人迎脉在颈动脉处，气口为手太阴寸口；二是源于《脉经》的理论，即手太阴寸口“左为人迎、右为气口”，而孙一奎承王叔和之脉学，临床辨证以“人迎气口”定脉位，独以“肺朝百脉”释《脉经》之论。

《医旨绪余·脉义》曰：“寸关尺之部位，乃手太阴经经渠、太渊穴……以肺受百脉之朝，又五脏六腑之气味皆出于胃，变见于气口，以气口为五脏主，而脉之大要会也。”孙一奎认为肺朝人之百脉，手太阴之脉循行于气口经渠、太渊穴，五脏六腑之气味皆出于胃气，胃气行于百脉，灌注于气口。这与《脉经·脉法赞》“关前一分，人命之主。左为人迎，右为气口……气口亦太阴也，是以五脏六府之气味，皆出于胃，变见于气口”相关论述一致。通过诊气口之脉，可知正气的强弱和胃气的盛衰。孙一奎从“肺朝百脉”的角度对《难经》及《脉经》中寸口脉诊的机制进行阐释。

2 承《内经》而创“证候推移指论”

《素问·脉要精微论》：“尺内两旁则季胁……上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”寸关尺候脏腑之说对孙一奎脉诊学术思想影响甚远，但其师古不拘泥于古，突破《内经》的脉学候具体脏腑等理论，创“证候推移指论”拓展寸关尺候脏腑的运用范围。

2.1 脉形相应，细化脏腑分布 孙一奎在前人传统寸关尺脏腑分候的基础上倡导“前以候前，后以候后，上竟上者，下竟下者”脉诊理论。《医旨绪余·问诊三焦包络》言：“前以候前，后以候后……下竟下者，小腹腰股膝胫足中事也。”其认为寸关尺三部中，关前可诊人体上部之疾病，关后可诊下部之疾患，不能完全禁锢于“脏腑分布”。凡脏腑之外，经络之间，脑项胸背，腰股膝踝，四肢百骸，无有不病者，皆在三部之中，并非一脏一腑所能尽。

为了进一步确定前人脏腑分布，孙一奎根据临床经验详释《素问·脉要精微论》中“尺脉候腹中”“内以候膈”“内以候膻中”之意。其认为腹中脏腑，无非是大肠、小肠、膀胱所处的解剖位置。又如左脉外部以候肝，内以候膈，孙一奎阐明“膈”乃为胆所居之处，可联络五脏，并非其他医家所说的“膈膜”，提出“脉之左关候膈”的内在本质。再如“左外以候心，内以候膻中”。膻中虽非实脏，但其功能在于容纳君主之官，与“右内以候胸中”相同，都是指所在脏腑的部位，而不是拘泥于某一脏腑。《孙文垣医案·董老夫人眩晕》记载：“大宗伯董得老夫人，常眩晕，手指及肢节作胀。脉右寸软弱，左脉直上鱼际，此亢而不下之脉……六君子汤加天麻、白僵蚕以治其晕，令不再发。”患者寸脉直入掌上鱼际之处，即病位主上，且脉症相应，不用拘于脏腑，重在治人体上部之病，方中便可加入引经走头之药，直达病位。可见，孙一奎认为脉候之法便于确定病位，正如其所曰：“欲尽于三部而意会于脏腑之外之难也。古人以寸部之阳候头痛，以尺部诊大小二便，其实上以候上，下以候下之验也。”孙一奎指出，人身五脏六腑、四肢百骸分别可以与气口关前关后对应，倡“形于上者上诊之，形于下者下诊之”的脉诊思想，充实了寸口脉理论，扩大了人迎寸口脉的诊断范围。

2.2 内外浮沉，皆在脉之推移 针对《内经》之“外以候肾，里以候腹中。是以有推而内，推而外，消息之法也”，孙一奎认为“内”“外”乃是“沉浮及长短”之言：“按消息，谓详细审察也。推，谓以指挪移于部之上下而诊之，以脉有长短之类也；又以指挪移于部之内外而诊之，以脉有双弦、单弦之类也；又以指推开其筋而诊之，以脉有沉伏、止绝之类也。”其强调脉之“推法”，走寸关尺之前后，可探脉之长短，辨脉之“虚实”；亦可指该部脉位的“浮沉表里”，知病之“深浅预后”，该部脉位沉于内者，重取可得，可候里证，知病之在里；脉位浮于外者，轻取即触，病位在表，知病之在表。孙一奎又突出脉之“移法”的重要性，其认为脉之移法是辨脉之宽细，类似辨脉双弦、单弦之手法，正如元代戴起宗《脉诀刊误》之“内外以指按轻重言，推有数义，故特着之”。

3 悟《易经》开“脾胃应和平之脉”之说

孙一奎常以《周易》释医理，认为易与医，虽“业有专攻，而理无二致”。其关于脉诊的相关论述亦旁参易理加以阐发，从“天地人”三才之论，开“脾胃应和平之脉”之说。

《医旨绪余·卷上》论：“朱子曰：人之与物，本天地之一气，同天地之一体也。故能与天地并立而为三才。《皇极经世》曰：天有四时，地有四支。四肢各有脉也，一脉三部，一部三候……形气交而神主其中，三才之道也。”孙一奎认为人与天地合参，脉亦与天地阴阳升降相应，故其在《医旨绪余·脉义》曰：“脉者，天地之元气也。人受天地之气以生，故一身之升降浮沉，即造化生生不息之机，其不息者，脉也。”孙一奎从元气太极角度探讨了人体生理气机之变化，与脉之相应，创“脾胃和平之脉”的理论。

四时之脉在《素问》《脉经》或后世各代医家中皆有详细论述，但并未较多论及“脾胃”所主之脉。孙一奎认为心肺居于上焦，故应主浮，肝肾处于下焦，故应主沉，而脾胃在中，不离中部，其脉位居中，不浮不沉，有一从容和缓之状，那便是胃气之脉。脾胃为一身阴阳升降浮沉之主，平上和下，当属“阴阳和平之脉”也。故《医旨绪余·四时脉说》指出：“脾胃和平之脉，不大不小，不短不长，难以明状，惟以意消息之。”形象地描述了“和平之脉”的指下之感。

4 辨证亦需合参张仲景四部遍诊之法

后《内经》时代以来，独取寸口的脉法被广泛接受，至东汉末年，已有将其他脉法取而代之的趋势。但据现存史料来分析，当时独取寸口的实践经验并不是很完备，多停留在理论阶段，尤其寸关尺与五脏六腑的对应仍然存在很大的异议。孙一奎承张仲景之脉学，亦合参王叔和之《脉经》，对人迎气口脉法采取了较为谨慎的态度，其既采纳了寸口法候脏腑的优势，又汲取了张仲景四部遍诊法的精华，认为脉诊辨证不可独取寸口，诊脉以人迎气口为主，融合遍诊脉法之长，总结为人迎气口脉、冲阳脉、太溪脉，并分别进行论述并将其运用于临床实践，以悟张仲景伤寒辨脉要旨。

《赤水玄珠·内伤似外感始为热中病》载医案一则：“其头痛大作，四肢挂闷，气高而喘，身热而烦，上气鼻息不调，四肢困倦不收，无气以动……其右手气口脉大，大于左手人迎三倍，其气口脉急大而数，时一代而涩，是脉之本脉。是饮食不节，温寒失所，治用补中益气汤。”诊人迎寸口脉的大小，可知晓病变所在的具体经脉。人迎紧盛伤于外风，气口紧盛伤于内食，人迎气口各有所司，一内一外，当知病在表里。故孙一奎指出：“人迎气口脉，左手关前一分，为人迎之位，凡脉紧盛，乃伤寒也。右手关前一分，为气口之位，凡脉紧盛，乃伤食也。”人迎候阳，气口候阴,若人迎气口俱紧盛，此为夹食伤寒，又曰内伤夹外感也；遂借鉴《脉经》之说：“关前一分，人命之主，盖以人迎候外因，气口候内因，其不应人迎气口，皆不内外因”。又《赤水玄珠·第七卷·喘门》：“治一妇，年逾五十，身体肥盛，腹胀喘满，不得安卧，大小便涩滞，气口脉大，两倍于人迎……邪气盛则实，实者下之,故制平气散(白牵牛二两,青皮、槟榔各三钱，橘红五钱，大黄七钱)以下之。”气口倍于人迎，知其病在脾胃，当治其中焦。宋代许叔微在《伤寒百证歌·卷一》中也明确指出“气口紧盛食必伤，人迎紧盛风邪炽”，孙一奎以人迎气口定伤寒表里，使辨病位之法化难为易，可谓是对张仲景伤寒脉症之创新。

“冲阳脉在足面去指缝陷谷三寸动脉中，此阳明胃经之脉动于此。夫胃为水谷之本，人之所主。若胃气已惫，水谷不进，谷神已去，其脉不动而死也。”孙一奎诊伤寒之病，以冲阳脉察胃气之有无；伤寒病后，冲阳脉动则胃气尚存，反之，胃气衰败，预后不良。张仲景在《伤寒杂病论》中又谓之“趺阳脉”：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数”，指出趺阳脉专候脾胃。冲阳穴是胃经原穴，可诊察人之脾胃，候后天之本；少阴诊法诊脉的部位是“少阴”，即太溪穴，乃是肾经的原穴，可诊察肾之精气，候先天之本。孙一奎在《赤水玄珠·第五卷·水肿门》论：“风水面胴肿，冲阳主之……水肿大，脐平，灸脐中，无理不治。”风水袭表，阻滞水液之枢纽，冲阳脉与胃气相合，诊其冲阳为之关键，水肿则脉大，当灸其神阙，祛风散水，水肿自消。

“太溪脉在足内踝后陷中动脉……真气之所主。然其脉动而不息者，真气在也。若真气已惫，肾气已绝，其脉不动而死。虽冲阳有脉，而少能进食者，亦主死也。”外感寒邪，入里内陷少阴经，太溪脉动与否是患者生死预后之关键，若太溪脉虚弱无力，无论冲阳之脉有无胃气，皆预后较差。

孙一奎诊脉以寸口为主，对脾胃的疾患，则兼诊趺阳，心肾的病变，则兼诊少阴，据寸关尺的三指之变化，阴阳脉的强弱对比，来判断阴阳气血之盛衰、五脏六腑之虚实。

5 结语

新安医学是我国传统医学领域文化底蕴深厚、地方特色明显的综合性中医学术流派，肇启于晋唐，形成于宋元，鼎盛于明清，并流传至今。孙一奎为明清时期新安医家的代表，凭脉辨证，据脉用药，阐发新说，积累了丰富的临床经验。孙一奎脉诊上承《内经》《伤寒论》之经旨，合参人迎气口、遍诊等脉诊之法，其创以证候推移指论辨病之上下，人迎气口脉法识表里伤寒，值得借鉴。