复方泽漆颗粒治疗血热型银屑病临床观察及皮肤镜变化
2021-08-12刘涛峰王建锋张虹亚孙洪波何素敏
黄 磊，刘涛峰，吴 敏，王建锋，张虹亚，孙洪波，曹 宇，章 纬，何素敏
(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院皮肤性病科，安徽 合肥 230031)
银屑病是一种主要由T细胞介导的全身性慢性炎症性疾病，与遗传、免疫、感染、环境、精神等多种因素有关。银屑病皮损的典型皮肤镜特征为亮红色或粉红色背景下，均匀分布的点状、球状血管和特征性的发夹样、环状血管，并伴有白色或淡黄色鳞屑。中医将银屑病称为“白疕”“顽癣”，根据其病因病机可分为血热证、血燥证、血瘀证。本研究采用安徽中医药大学第一附属医院院内制剂复方泽漆颗粒口服治疗血热型银屑病，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准 参考《中国临床皮肤病学》中银屑病的诊断标准：初发为边界清晰的红色炎性丘疹，而后皮损慢慢增大或相互融合成斑块，呈棕红色，基底部浸润，皮损周围可见炎性红斑，表面有数层鳞屑附着，特征性表现为薄膜现象和点状出血。
1.1.2 中医证型诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中血热证诊断标准：起病急，点状丘疹出现迅速，伴随易于剥离的鳞屑逐渐增大为红斑，轻轻刮除鳞屑能见到点状出血，存在同形反应。患者常常自觉瘙痒剧烈并伴有心烦易怒、口舌干燥、咽喉肿痛、便秘溲赤等症状；舌质红，苔黄，脉滑数。
1.2 纳入标准 符合银屑病的西医诊断标准和中医血热证诊断标准；年龄18～65岁；近1个月未接受过其他任何药物治疗者；患者知情同意。
1.3 排除标准 最近1个月曾经接受过激素、免疫抑制剂或生物制剂治疗者；处于妊娠期或哺乳期的患者；患有心脑血管、内分泌等系统性疾病患者；合并有其他活动性皮肤病患者；肝、肾功能异常患者。
1.4 一般资料 所有病例均为2020年7月至2021年1月在安徽中医药大学第一附属医院皮肤科门诊确诊的血热证银屑病患者，共66例。按照排除标准，有21例患者被排除，将剩余45例患者随机分成两组：治疗组23例，男13例，女10例；年龄22～65岁，平均年龄(37.13±11.77)岁；病程15～313个月，平均病程(130.57±88.68)个月。对照组22例，男16例，女6例；年龄23～61岁，平均年龄(41.91±9.87)岁；病程5～349个月,平均病程(155.45±94.95)个月。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(性别：χ
=1.
289，P
=0.
256；年龄：t
=-1.
473，P
=0.
148；病程Z
=-0.
943，P
=0.
346)，具有可比性。2 方法
2.1 治疗方法 治疗组患者口服复方泽漆颗粒(每包含生药3.0 g，由泽漆、白花蛇舌草、大青叶、半枝莲、黄芩、龙胆草、贯众等组成，制剂由安徽中医药大学第一附属医院制剂中心提供)，每日3次，每次1包，饭后0.5 h温水冲服，疗程8周。对照组患者口服复方青黛胶囊(每粒0.5 g，陕西医药控股集团天宁制药有限公司，国药准字Z20010157)，每日3次，每次4粒，饭后0.5 h温水送服，疗程8周。
2.2 基础治疗 两组患者均每日两次外用玉泽皮肤屏障修护乳(主要组成为水、甘油；批准文号：沪G妆网备字2017036618)对皮肤进行基础的保湿护理。
2.3 仪器 Dermoscopy-Ⅱ型电子皮肤镜(北京德麦特捷康科技发展有限公司，京械注准 20172210162)，采用50倍放大倍数的非偏振光接触式镜头观察皮损，保存分辨率为96 DPI×96 DPI。
2.4 观察指标
2.4.1 银屑病面积与严重性指数(psoriasis area and severity index，PASI)评分 按照文献[7]方法，治疗前后分别对两组患者皮损的面积、红斑、鳞屑和浸润程度进行评分，总分72分。积分越高，表明病情越严重。
2.4.2 血管银屑病面积严重性指数(vascular paoriasis area severity index,VPASI)评分 按照文献[8]方法进行VPASI评分。将患者全身分为57个区域，治疗前后分别使用皮肤镜非偏振光接触式镜头观察两组患者各区域对应位置的皮损并采集图像，分析局部面积和皮肤镜下的红斑、鳞屑以及血管的形态并评分。①血管评分。0分：无血管；1分：可见点状血管、球状血管、发夹样血管中任一种；2分：可见点状血管、球状血管、发夹样血管中任两种；3分：可见点状血管、球状血管、发夹样血管。②红斑评分。0分：无红斑；1分：轻度红斑；2分：中度红斑；3分：重度红斑；4分：极重度红斑。③鳞屑评分。0分：无鳞屑；1分：轻度鳞屑；2分：中度鳞屑；3分：重度鳞屑；4分：极重度鳞屑。④区域面积评分。0分：区域面积为0；1分：0<区域面积<50%；2分：区域面积=50%；3分：区域面积>50%。VPASI评分计算方法：将各皮损区的区域面积评分和皮肤镜下的红斑、鳞屑以及血管形态评分相加，求得总分，分值范围为0～1 383分，分值越高表明皮损情况越严重。
2.4.3 不良反应情况 在治疗期间，密切观察并比较两组患者出现的不良反应情况。
2.5 疗效判定标准
2.5.1 基于PASI评分的疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》进行评定。临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：60%≤疗效指数<95%；有效：30%≤疗效指数<60%；无效：疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分×100%。
2.5.2 VPASI分级标准 按照文献[8]的方法进行VPASI分级。无临床证据：0分≤VPASI≤30分；轻度：31分≤VPASI≤522分；中度：523分≤VPASI≤870分；重度：871分≤VPASI≤1 045分；极重度：1 046分 P . 表1 两组基于PASI评分的临床疗效比较 3.2 两组患者治疗前后皮肤镜下银屑病皮损表现 在治疗前，两组皮肤镜下均可见亮红色或粉红色背景下均匀分布点状、球状血管和特征性的发夹样、环状血管，伴有白色或淡黄色鳞屑。治疗8周末，两组皮肤镜下的红色背景、鳞屑均减少或消失，血管数量明显减少，血管形态明显改善，且治疗组优于对照组。见图1。 P . P . P . 表2 两组治疗前后PASI、VPASI评分比较 注：治疗前两组患者皮肤镜下均可见亮红色或粉红色背景下均匀分布的点状、球状血管和特征性的发夹样、环状血管，伴有白色或淡黄色鳞屑；治疗8周末，治疗组患者皮肤镜下红色背景、鳞屑均消失，未见点状、球状血管和特征性的发夹样、环状血管，而对照组患者皮肤镜下红色背景、鳞屑均减轻，但仍可见点状、球状血管和特征性的发夹样血管图1 两组患者治疗前后皮肤镜下银屑病皮损表现 χ . P . 银屑病属于中医学“白疕”范畴，血分有热是其基本病机。因此，银屑病的治疗应以血为本，清热解毒、凉血散瘀是其主要治法。对于银屑病的治疗，西医通过外用维生素D类似物、他克莫司、糖皮质激素，口服免疫调节剂、维A酸类药物等，不良反应大，停药后病情易复发甚至加重。张晓杰等发现，白细胞介素-17(interleukin-17，IL-17)相关信号通路在银屑病的发生和发展过程中起到重要作用，影响角质形成细胞的生长，导致皮损的发生。Kagami认为，Th17细胞参与的免疫炎症反应主 要是通过其分泌的IL-17、IL-21、IL-22以及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)实现的。课题组前期关于复方泽漆颗粒的研究表明，其对血热证银屑病患者的IL-23/Th17细胞轴的协同抑制作用最强，能降低血清中IL-17水平，从而改善皮损情况。张虹亚等发现，复方泽漆颗粒能降低银屑病患者血清TNF-α和IL-8的水平，因此能够缓解皮损的相关症状。复方泽漆颗粒是安徽中医药大学第一附属医院治疗银屑病的经验方，方中君药泽漆、白花蛇舌草和大青叶共奏清热凉血、解毒化瘀之效，臣药半枝莲更添清热解毒之功，佐药黄芩清热燥湿而清肺火、龙胆草清热燥湿而泻肝胆之火，使药贯众既清气分之实热，又泻血分之热毒。全方共奏清热凉血、除湿解毒之功。 Lallas等发现，皮肤镜下血管的情况与药物的疗效具有相关性，当药物无效时，皮肤镜下皮损区的血管呈现均匀一致的分布；当药物部分有效时，血管表现为灶性分布；当药物完全有效时，皮肤镜下则完全见不到血管。刘晓洁等研究发现，银屑病患者皮损区的恢复情况与其在皮肤镜下的血管变化呈正相关。本研究在观察血热证银屑病患者治疗前后皮损区皮肤镜的变化时发现，两组患者皮损区不仅皮肤镜下的红色背景、鳞屑均不同程度减少或消失，血管数量明显减少，血管形态也明显改善。因此，临床可以使用皮肤镜观察银屑病的皮损恢复情况。 本研究发现，应用复方泽漆颗粒治疗血热证银屑病疗效满意，能改善微血管情况，且无明显不良反应；皮肤镜作为新兴的无创辅助检查设备，不仅能评判银屑病皮损恢复的状况，还能帮助评估药物的疗效。
3 结果
3.1 两组基于PASI评分的临床疗效比较 两组基于PASI评分的临床疗效比较，差异有统计学意义(
4 讨论
