小儿癫痫病因病机探微

张 宇，张华敏，袁颍超，李鸿涛

(1.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中药研究所，北京 100700；3.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江 哈尔滨 150040)

癫痫是由多种原因引起的一种脑部慢性疾患，以突然仆倒，肢体抽搐，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，喉中发出异声，片刻即醒，醒后一如常人为主要临床表现，具有反复性、发作性及发作多呈自限性的特点。癫痫是常见的儿科神经系统疾病，临床症状较复杂。现通过梳理古代小儿癫痫相关文献，对其病因病机进行分析，以期为现代临床提供思路。

1 病名

马王堆汉墓帛书《五十二病方》中专列“婴儿病痫方”，指出：“痫者，身热而数惊，颈脊强而腹大”，是中医学史上有关“痫”的最早记载。《黄帝内经》中与痫证相关的病名多达9种，《素问·大奇论》载有“二阴急为痫厥”，《灵枢·经筋》载有“其病足下转筋……病在此者主痫瘛及痉”。可见，《黄帝内经》中的“痫”突出患者癫痫发作时躯体动作异常的特征。至隋代，《诸病源候论·痫候》有“十岁以上为癫，十岁以下为痫”之论。“癫”和“痫”在唐代以前医籍中多同论，专指癫痫大发作，但以年龄分界而称之。盖因二者症状内含之区别。唐代孙思邈《备急千金要方·风眩》：“大人曰癫，小儿则为痫，其实则一。”首立“癫痫”病名，并根据痫证发作时的叫声及症状以“六畜痫”为病名。宋代刘昉《幼幼新书》列癫痫专条加以论述，而钱乙所著《小儿药证直诀》中则称“痫”，且立五痫专篇阐述，故后代大部分医家称癫痫为痫证。

金元时期，痫证的命名由繁到简，“六畜痫”之称被否定，元代曾世荣《活幼心书·痫证》言：“盖初发作羊犬声音，咽喉为风痰所梗……若言六畜者，特强名耳。”明清之后，癫痫名称渐趋统一，楼英在《医学纲目》中强调以“癫痫”为病名，其言：“所谓木太过曰发生其动掉眩，癫痫是也”。由此可见，唐代以后，“痫”之论述有了“癫”之症状内含，以“癫”命名痫病的现象渐少，且有了更为多样的症状特征。明代徐春甫《古今医统大全》从病位角度出发，认为癫与痫不当并论，其言：“盖痫证归于五脏，癫病属之于心”。

通过“癫”“痫”病名的演变过程可以看出，因为时代的局限、临床经验的欠缺，唐代以前的医家们尽管认识到二者密切相关，但未能明确其区别。明清以后，伴随着医家临床经验的积累，对痫病的认识逐渐明确。

2 病因

癫痫的病因很复杂，既有先天因素，也有后天因素。前者包括孕期失养和胎儿发育不全，后者分为内源性和外源性两方面。内源性主要为脾虚久泻所导致的慢惊风，逐渐转变成痫；外源性因素包括受惊、外感热病、外伤。

2.1 先天因素

2.1.1 孕期失养 《诸病源候论·养小儿候》言：“其母怀娠，时时劳役……若侍御多，血气微，胎养弱，则儿软脆易伤，故多病痫。”指出孕妇活动量过大致气血微弱，无法正常供养胎儿而胎弱，易致胎痫。

2.1.2 胎中受惊 《素问·奇病论》较早提出胎中受惊易致小儿癫痫，其曰：“此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为颠疾”，此论对后世医家影响深远。元代曾世荣《活幼心书·痫证》进一步指出：“胎痫者，因未产前，腹中被惊，或母食酸咸过多，或为七情所汩，致伤胎气。”明代李梴《医学入门》也推崇此说。至清代，孕妇受惊致小儿癫痫的观点更为明确。

2.1.3 胎儿先天发育不全 《备急千金要方》指出：“新生即痫者，是其五脏不收敛，血气不聚，五脉不流，骨怯不成也，多不全育。”说明癫痫的发作与胎儿先天发育不全有关，现代医学已经证实此说法。

2.2 后天因素 隋唐以后，中医对癫痫的认识逐渐深入，认为其发病除了与先天禀赋有关，还与七情失调、六淫邪气、饮食劳倦及外伤跌仆等密切相关。

2.2.1 外源性

(1)外伤 产伤、颅脑外伤所引发的瘀血可致癫痫。《仁斋小儿方论·发痫方论》谓：“大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。”指出瘀血停滞心窍可致小儿痫证。此说为后代医家提出瘀血致痫奠定了基础。《医方类聚》《幼科释谜》《医宗金鉴》《婴童百问》等著作均有相关记载。

(2)受惊而发 《诸病源候论·惊痫候》曰：“惊痫者，起于惊怖大啼，精神伤动，气脉不定。”后代医家多认同其说。《小儿药证直诀·急惊》《婴童百问·惊痫》也有此说。惊则气乱，使心肝受损。气乱则逆气生，气乱于心则心神失常，气乱于肝致肝风内动而抽搐。

(3)外感热病 《太平圣惠方·热痫》：“热极甚者则发痫。”《活幼心书·痫证》也有相关论述。《普济方·热痫》记载，小儿自身血气不和、外感时疫瘟毒、心神失守，加之乳食不当，皆可导致内生邪热，热甚可生痫，也可生惊，惊甚亦可生痫。

(4)饮食失宜 《活幼心书·痫证》中记载：“食痫者，因中焦不和……食不克化，淹留日久，气郁痰结，痰结则风热生，由此致疾。”《普济方·食痫》也认为小儿脏腑积热，或产妇偏嗜五辛毒物，加之愤怒无度，将“烦毒之气”传给乳儿，致其气血失调，脾胃壅塞而生热，热极生惊，导致痫发。由此可知，食痫成因有三：一为饮食不当或饮食不节，或食中受惊；二为脾胃受损而积热，致中焦壅塞；三为久热生痰，致风生窍闭。

(5)颅内寄生虫感染 寄生虫感染脑也可致痫，《证治准绳·类方》有云：“昔有一人好酒，得痫病二十年，用药一服，取下虫一枚，约长四五寸，身有鳞，其病遂愈。”

2.2.2 内源性 内源性癫痫是指由人体脏腑功能失常所致的痫证。《诸病源候论·风痫候》：“脉浮者为阳痫，病在六腑，外在肌肤，尤易治也……发时脉沉者为阴痫。内在五脏，外在骨髓，极者难治。”宋代以前将惊风归入痫证中，有阴痫、阳痫之不同。至《太平圣惠方》才立惊风之名，小儿慢惊风与痫证病因和症状有相似性，即二者皆可由热盛生痰，痰盛生风，受惊而发。症状上可表现为有抽搐发作。若惊风治疗不彻底，风邪和痰浊未清除而留后患。伏痰进而阻塞心窍、闭阻经络继发癫痫。如《活幼心书·痫证》所言：“惊风三发便为痫”，即惊风多次发作，迁延不愈可致痫。《圣济总录·小儿慢惊风》有言：“小儿慢惊者，痫病发于阴也，由在胎时，禀受不足，心气虚弱，外中风邪，入于腑脏……谓之阴痫。”《幼幼集成·痫证》也有此论。

3 病机

3.1 分期认识

3.1.1 发作期 《备急千金要方·惊痫》：“少小所以有痫病及痉病者，皆由脏气不平故也。”指出癫痫发作期的病机是气的功能紊乱。《普济方·婴儿一切痫门》亦言：“其脏坚固不受邪。若风热蕴积乘于心……营卫气乱，阴阳相病，故发为癫痫也。”气运行异常会导致逆气上脑，蒙蔽心窍，致肝风内动。逆气上扰于脑，则生眩晕或跌仆。如《小儿卫生总微论方·惊痫论》所云：“五脏主五畜，其间发重者，各见其象……肝主风，心主火，风火相加，发而为搐。”肝风内动则出现抽搐、震颤。心主神，受蒙蔽而神昏。然气易聚也易散，散则症缓；反之，则可致癫痫持续发作。另外，心、肝两脏病变日久必累及脾土、肾水。脾虚则清气不升、浊气不降；肾阴阳不调，肾气不藏而上逆，肾水不足致肝气上逆亦可致癫痫频作。

3.1.2 休止期 该期逆气暂退，但由于病因未除，气血、脏腑、经络的功能未恢复，可随时产生逆气。如《三因极一病证方论·癫痫叙论》所言：“夫癫痫者，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。”南宋陈言认为癫痫由多因素造成脏腑失调，痰浊内盛，气机逆乱，扰乱心神所致。《济生方》也持此论。故休止期热、痰、瘀、积、惊等病因仍作用于机体。机体若能自我调节，气血、脏腑、经络功能相对稳定，则不会产生逆气；若机体无法自我调节，气血、脏腑、经络功能失稳，则逆气随时可生，致癫痫复发。

3.1.3 恢复期 该期指癫痫停止发作3年以上，可能出现3种情况：一为致病因素已除，气血、经络、脏腑功能恢复正常，逆气已止，癫痫痊愈。二为致病因素虽除，但机体功能尚未恢复正常，若无特殊原因，通常不会复发；但若突然受惊或其他情志刺激、饮食不节或月经初潮等，皆可致机体内环境失衡，逆气内生，导致癫痫复发。三为病因虽除，但气血、脏腑、经络功能严重失衡，主要是心神蒙蔽、脾肾皆亏，很难恢复。

3.2 证候认识

3.2.1 病位 古代有关小儿癫痫的病位之争较多，医家大多基于痫发症状判断病位。有因痫发时神志不清，认为病位在心；或因痫发痰盛，认为病位在脾；或因痫发抽搐，有风动之象，认为病位在肝。文献分析发现，认为癫痫病位在脑、肝、心、脾、肾观点较多。《小儿卫生总微论方·惊痫论》在钱乙“心有热、肝有风”辨治惊风理论的观点上，提出“肝主风，心主火”“风火相搏”“肝心二脏为病之源”等观点。明代吴崑《医方考·痫门》谓：“肝虚则生风，脾虚则生痰，畜极而通……而痫作矣”。可见，吴崑认为癫痫病位在肝脾，痫由肝虚风生痰壅而作。清代张锡纯《医学衷中参西录·论脑贫血治法》引王勉说：“小儿慢惊风证，其脾胃虚寒，气血不能上朝脑中……激动其脑髓神经，故发痫痉。”同时也指出：“举凡惊痫……诸证西人所谓脑气筋病者，皆与肝经有涉。”

3.2.2 病性

(1)气机失调 气机运行不畅，久之生热化火而生痫。《太平圣惠方·治小儿热痫诸方》：“夫小儿热痫者，由气血不和，内有积热之所致也。”小儿脏腑娇嫩，神气弱，不抗惊扰，惊则气乱，脏腑气机失调，致血不养心，神浮易惊；血不养肝，而肝阴虚，阴虚火亢，风动伏痰，上犯清窍而生痫。

(2)风火相盛 《诸病源候论》认为小儿乳食失调可致气血不和，易生风；而衣厚易汗，腠理不固，风邪侵入，易发风痫。《普济方·风痫》也指出：“热即风生，壅即风长。”风痫先是由于人体“血气不和”或“腠理开”，导致“营卫虚弱”，风邪侵袭机体，里热壅滞而风盛，进而伤肝致病。如《古今医统大全》提到风痫发作：“由热甚而生风痰，而风燥为其兼化，涎溢胸膈而气瘀。”故见昏冒僵仆之状。

(3)痰热互结 《诸病源候论·痰候》：“小儿饮乳，因冷热不调，停积胸膈之间，结聚成痰……痰实，壮热不止，则发惊痫。”巢元方认为小儿惊痫病机为食积，脾胃运化失常，聚湿生痰，痰热风动痫发，痰可致痫，而痫发又会造成痰邪加剧。《幼科发挥》认为：“盖由惊风既平之后，父母玩忽，不以为虑，使急痰停聚，迷其心窍。”《医宗金鉴》也持此说。古今医家多从“痰”论痫。小儿脾胃积热易生痰；惊风后余热未尽，久之痰生；脾虚慢惊也易生痰，痰迷心窍则痫发。

(4)气虚生惊 “气虚生惊而变痫”的观点出自《颅囟经·病证》，其谓：“小儿温热，皆因从气热而搏胃气使然……气虚则生惊而变痫。”《幼幼新书》《三因极一病证方论》亦承《颅囟经》之论。肾精为人体生发之本，先天精气不足则肾虚，肝肾同源，肾虚则肝失所养，致筋脉拘挛而发痫。痫发日久，正气受损，易致肾阳虚，而失去对各脏腑组织的推动、温煦作用，肾阳虚日久不能温脾阳，则脾阳不足，脾失健运生痰湿，邪滞心窍，内扰神明，外闭经络，由此癫痫反复发作。

(5)邪毒入络 清代顾世澄《疡医大全》提到：“夫脐为根本，风湿防护须严，一有所失……入于经络，即成风痫。”此为风湿邪毒侵袭经络，日久风痫发作。《温热逢源》：“若误被火劫者……剧则热甚风生，而惊痫瘛疭也。”小儿为纯阳体质，易生热病。外感时邪，束于肌表，郁热内生而化火。心主神志，火扰神志，则烦躁易惊；热盛引动肝风，心肝火旺引动痰邪，以致痫发。

(6)瘀血阻窍 脑为髓海，是元神之府。跌仆、颅脑外伤，使血络受损，血气外溢，瘀阻脑络，影响气机，而头刺痛；元神失守，不能濡养筋脉，导致心神失常，以致痫发。

3.2.3 主要病理因素

(1)惊 暴受惊恐损伤肝肾，致肾虚肝旺，水不涵木，可造成惊痫。由惊恐、愤怒等情志刺激所致癫痫，其发作多以精神刺激为诱因，且可加重病情。

(2)风 中医也称癫痫为“羊痫风”，统归为“风证”范畴。《素问·至真要大论》：“诸暴强直，皆属于风。”其风有“外风”与“内风”之别，前者即风邪，后者为脏腑阴阳失调所生的虚风。而内风的产生，多与肝经病变直接关联。如《素问·至真要大论》所云：“诸风掉眩，皆属于肝。”

(3)热 中医理论认为火热炽盛可化风，会诱发癫痫。而火的产生，也是由脏腑阴阳失调直接导致。《玉机微义·风痫门》：“风痫之发作者由热甚，而风燥为其兼化，涎溢胸膈，燥烁而瘛瘲昏冒僵仆也。”

(4)食 饮食失宜，则伤脾胃，水湿骤停生痰，日久痰湿壅盛阻塞经络，痰迷脑窍，诱发癫痫。小儿食痫是小儿常见的一种癫痫类型，发作多伴随胃肠道症状。《医宗金鉴·食痫》谓：“因小儿乳食过度，停结中脘，乘一时痰热壅盛，遂致成痫。”

(5)痰 脾经有病，水谷精微运化失常，可形成痰浊；肾阳亏虚，水湿失泄，停于脏腑经络之间，亦可成痰饮。火热炽盛，灼炼津液可化为热痰。过食肥甘厚味，积滞肠胃，也可成宿痰，郁久化热，热甚化风，痫作。即《医宗金鉴·阴痫》所谓：“小儿平素痰盛，或偶因惊热，遂致成痫。”

(6)虫 寄生虫致痫以脑囊虫为多。虫阻经隧，聚而生痰，痫发。其临床症状多见阵发性头痛、视力障碍、呕吐等，触诊皮下可伴有可移动而无压痛的皮下结节，舌尖有红点。

4 小结

癫痫病机演变极其复杂，病因又常相互转化，临床上多是诸型交错互见，当分内因、外因区别探讨，外多由外感时邪、外伤瘀血所发，内有孕期失养、胎中受惊、小儿先天不足等因素。发作期以心肝失调、逆气上冲为主，休止期脏腑失和、邪气潜伏，恢复期脏腑气血基本调和，余邪未尽。小儿癫痫的病位在脑、肝、心、脾、肾，病理性质包括气机失调、风火相盛、痰热互结、气虚生惊、邪毒入络、瘀血阻窍，病理因素涉及惊、风、热、食、痰、虫。