鼻渊源流新考

姜德友，王 硕，常佳怡

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

鼻渊是鼻科常见病、多发病，以鼻流浊涕，量多不止为主症，病因病机复杂，易反复发作。现对其病名、病因病机及治疗进行归纳，梳理源流，丰富治法。

1 病名

鼻渊之名出自《素问·气厥论》之“鼻渊者，浊涕下不止也”。《灵枢·忧恚无言》云：“人之鼻洞涕出不收者……分气失也。”鼻渊以“浊涕下不止”为主，涕浊；鼻洞以“涕出不收”为主，涕清。因症状相似，唐代医家常以“鼻洞”代“鼻渊”。孙思邈《千金方·七窍病上·目病第一》：“鼻洞者，浊下不止，传为鼽瞢、瞑目。”宋代医家沿用前人病名，《圣济总录·鼻渊》载：“辛頞鼻渊者……若水之有渊源。”明清医家进一步指出病情发展会导致头痛、漏下浊腐、虚眩不已，提出脑泻、控脑砂等名。《普济方》谓鼻渊“脑泻臭秽”。龚信《古今医鉴》载鼻渊“时时流臭黄水，甚者脑下时痛”，如虫食脑，名控脑砂。清代孙采邻《竹亭医案》谓鼻渊“甚则漏下如豆腐脑者”为脑漏。顾世澄《疡医大全》谓“热伏于脑，外寒侵袭，鼻流臭涕”者为脑寒。

2 病因病机

“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”是鼻渊病机的最早阐述，后世多从此说，或在此基础上有所发挥。隋唐时，因避唐高祖李渊名讳，鼻渊病机的记载鲜少。宋金元医家多宗前人之说，对“胆移热于脑”致鼻渊的机制详细阐释。如《圣济总录》谓“脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻”，胆移热于脑，则“阴气不固，而藏者泻矣”。明清诸医家突破前人鼻渊病机理论囿于热的认识，提出新观点，如费伯雄《医醇賸义》言鼻渊“致病有三：曰风也，火也，寒也”。

2.1 风 明代周文采《医方选要·耳鼻门》：“若风冷随气乘于鼻脑，则津液交流不能自收……鼻渊是也。”吴崑《医方考》指出风热伤脑致“脑气不固，液自渗泄”，浊涕不止。清代张德裕《本草正义》载鼻渊风寒、风热及肺热郁蒸之别，谓风寒“鼻塞多涕”，风热涕浊，肺热“黄脓腥臭”。易巍等进一步丰富风邪致病内涵，认为“风”包含外风与内风，血虚、血瘀、血热均可致风病，血参与风证发病及病理进程。

2.2 火

2.2.1 肝胆火热 自《内经》以降，后世阐述鼻渊病机多宗“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”之说。明代陈士铎《辨证录·鼻渊门》对《内经》未明确叙述的胆热形成原因进行解释：“酒先入胆，而胆不胜酒……而火毒存于其中矣。”清代《医醇賸义》指出阳邪外铄、肝火内燔致“火”伤脑漏，“鼻窍半通，时流黄水”。

2.2.2 肺经郁热 明代《辨证录·鼻渊门》认为肺热则气粗，液必上拂，清虚之府不容败浊之物，故流浊涕。后世据“鼻渊者，浊涕下不止也”，结合其病已数年，认为证属鼻渊。清代《张聿青医案·鼻渊》强调鼻渊肺经郁热证表现为“鼻窍窒塞”“咳嗽却不甚盛，脉形滑大”。

2.2.3 脾胃湿热 明代《景岳全书·鼻证》载酒醴肥甘致“湿热上熏，津汁溶溢而下，离经腐败”。清代《疡科指南医案·鼻部》谓“湿郁化火，火动风生”致鼻渊头痛。

2.3 寒 明清医家突破前人鼻渊病机囿于热的认识，提出肺气虚寒、阳虚脑寒致鼻渊。张介宾《景岳全书·鼻证》：“凡鼻渊脑漏，久病者，未必尽为热证”，执用寒凉恐生他病。《辨证录》载脑漏有“寒热二证，不独胆热而成之”，指出鼻流清涕，经年不愈者乃肺气虚寒所致。《医方考》谓头为六阳之会，“阳气自虚……令人脑寒面流清涕”。

2.4 虚

2.4.1 脾胃气虚 明代《景岳全书》载鼻渊“漏泄既多，伤其髓海，则气虚于上”。清代黄元御《四圣心源》曰：“中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下，是谓鼻渊。”杨伟丽等亦认为鼻渊乃肺脾气虚，阳气升发运化失常，内湿蕴结所致。

2.4.2 阴精亏虚 清代《医述》谓鼻渊乃“肾水虚则胆火无制而上逆于脑”，蒸化浊涕所致。明代孙一奎《赤水玄珠》亦认为鼻渊为肾阴虚引起，提出鼻渊乃“肾阴虚不能纳气归元”，火迫肺金，津液肃降失常所致。清代《临证指南医案》谓“阴精不足，脑髓不固”，则“鼻渊淋下”。

2.5 毒 脓毒致渊之理多为现代医家于临床实践中丰富。郭兆刚指出鼻渊病机为邪伏窦腔，灼蚀肌膜，化腐成脓。孔祥勇等从内痈论治鼻渊，重视正虚邪陷、气血雍遏、腐肉成脓之机。蔡玮认为鼻渊脓涕既为病理产物，又为致病之邪，酿生痰湿瘀毒。张勤修提出外源性邪毒与内源性毒搏结，化腐成脓致窦窍闭塞、发为鼻渊的病理机制。艾建伟等认为鼻窍喜通恶滞，感邪后易痰瘀阻窍，脓液积聚，形成脓性鼻渊。

2.6 瘀 《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行……热盛则肉腐，肉腐则为脓。”气血雍遏不畅可致热盛肉腐成脓。清代叶桂《临证指南医案》认为“两三年鼻塞不闻，清涕由口呛出而气窒仍然”乃“邪郁既久，气血失其流畅”所致。经后世发挥，逐渐成为气血瘀阻致病理论。鲁艳芳认为鼻渊郁热日久入血伤气，积而成瘀，阻滞窦窍。薛向上指出鼻渊临床检查所见黏膜充血水肿或分泌物为内结性瘀血，是血瘀化脓之证。

3 辨证论治

宋代以降，医家多遵经旨以清泻胆热或辛散开郁法治鼻渊，以苍耳子散、防风通圣散为代表。随着明清医家对鼻渊病机认识的突破，涌现出清热通窍、温阳散寒、益气填精、排脓解毒等治法。

3.1 辛散通窍 宋代严用和《重订严氏济生方》创苍耳子散治“流浊涕不止”，苍耳子、薄荷、辛夷、白芷4药“祛风散寒，宣肺通窍”，沿用至今。《普济方》载小消风散治“伤风头痛，鼻渊声重”，“川乌散治脑泻”，均以荆芥、防风等辛散药为主，前者含薄荷、石膏侧重散风热，后者含细辛、白芷侧重散寒通窍。

3.2 清热通窍

3.2.1 清泻胆热 宋代《圣济总录》载前胡汤和鸡苏丸治鼻渊肝胆郁热，强调“惟证候不同，故治疗亦异”。明代《辨证录》载取渊汤和探渊丹治鼻渊。取渊汤以玄参解脑之火，柴胡、栀子清胆热，当归益脑气，辛夷入胆通脑，引药上行，清脑火、益脑气，火邪得清，涕流可止。探渊汤以麦冬、白芍为君，配以天花粉、生地黄、黄芩等，清而不凉，滋而不腻。清代张锡纯《医学衷中参西录》载：“脉象弦而有力，宜用药清其肝胆之热……且浊涕常流，则含有毒性，若金银花、甘草、花粉诸药皆可酌加也。”其治鼻渊与前人有异，认为鼻渊为胆之移热，不宜用辛温药助辛热，而应重视结合脉象用药，弦而有力者加龙胆草、白芍，稍浮加阿司匹林，均少佐连翘、薄荷等宣散药防外感拘束，颇为独到。

3.2.2 宣郁清肺 明代《辨证录》：“郁病五脏皆有，不独肝木一经之能郁”，宜逍遥散和宣肺散。前者善治五郁，佐桔梗散肺邪，加黄芩泻肺热，宣肺经郁火；后者乃前者加减而成，加紫菀、麦冬、紫苏等入肺经之品，宣肺散邪。孙一奎《赤水玄珠》治鼻渊“保肺为君，开郁顺气为臣”，但强调应在戒怒节欲、远酒断炙基础上施治。清代《王九峰医案》以泻白散加减治“脑渗为涕”，桑白皮、地骨皮等清肺热、退虚热，杏仁宣利肺气，茯苓、甘草等健脾和中。

3.2.3 清化湿热 明代王肯堂《证治准绳》论“右鼻管流浊涕，有秽气”者乃湿热痰积之疾，以酒黄芩、石膏、苍术、半夏等清热除湿药少佐宣肺通窍之品治瘥。清代《张聿青医案》谓“浊涕从脑而下，脉象细弦”者乃阳明湿热，故“导湿下行”。

3.3 温阳散寒 明代《辨证录》载鼻渊“但流清涕而不腥臭，正虚寒之病”，宜“温和之剂”，以温肺止流丹温肺散寒，方中含石首鱼脑骨、细辛、荆芥、诃子、桔梗、甘草、人参，散中有收，攻中有补。《医方考》曰：“补脑散，阳虚脑寒，鼻渊者，此方主之。”头为诸阳之汇，阳虚则脑寒，流清涕不止，故以天雄(炮)、辛夷仁、苍耳茸等补脑温阳。清代郑寿全《医法圆通》提出“肺气大衰，化变失权”致津液代谢失常，逆行鼻窍，流涕不止。当温补肺脏，忌过度宣散。尤怡《金匮翼》认为老人脑漏“肾经虚寒使然者”，可结合体质治以“八味及煖肾之剂”。

3.4 健脾益气 明代《景岳全书》认为“凡鼻渊……气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等证”，非“补阳不可”，宜用十全大补汤、补中益气汤补中阳之气。清代庆恕《医学摘粹》指出“中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下”者，宜桔梗玄参汤健脾祛湿、宣利肺气。

3.5 滋阴降火、益肾填精 清代程杏轩《医述》载肾水虚则胆火无制，蒸化浊涕，药进“补水保肺”则“水壮火熄、木荣金肃”，胆火安其位。至明代，《景岳全书》谓鼻渊乃炎上之火，古法以防风通圣散、苍耳散治兼辛散有所不宜，认为“清阴火而兼以滋阴，久之自宁”，提出“高者抑之”之法，是鼻渊治疗上一大进展。清代《景岳全书发挥》言鼻渊“久病则有阴分不足”，未必尽为寒，勿盲目补阳。《临证指南医案》载：“咸降滋填，鼻渊止……用虎潜法，减当归、陈皮，加天冬、淡菜胶、脊筋丸。”全方仿虎潜丸以咸降滋填，炼药为丸者，久病缓图，固本培元，治法颇有深见。其指出若将阴精不足、脑髓不固之鼻渊误认作风寒中脑之证妄施发散之法，则患者正气愈耗。

3.6 排脓解毒 热毒炽盛，腐肉成脓者，宜排脓解毒。耿鉴庭对慢鼻渊脓型予排脓清窦汤(苍耳子、银花叶、天花粉等)，疗效颇佳。沈涛群拟解毒清窍方治热毒犯肺、肺热壅窍之鼻渊，该方含鱼腥草、金银花、败酱草、白芷等，具解毒排脓、祛风清热之效。张重华以外科治脓肿的托毒排脓、扶正祛邪法，拟“逐渊汤”治鼻渊，组方取《外科正宗》透脓散和《医宗金鉴》清肝保脑丸之意。

3.7 活血化瘀 清代王清任《医林改错》曰：“血府血瘀，血管血必瘀，气管与血管相连，出气安得不臭……早服血府逐瘀汤。”薛向上从血瘀辨治鼻渊，指出活血使血流畅达，祛污生新，破瘀散结，达到治病之功。蔡玮认为鼻渊反复发病当用三棱、莪术逐瘀破血、通络散结，或虫类药破菀陈莝、去瘀生新。鲁艳芳认为鼻渊与风热相关，遵“祛风先行血，血行风自灭”之义，用红藤、川芎活血以祛风，防外风袭表、内风自生。

3.8 其他疗法 明清医家以针灸、导引、纳鼻、吹鼻、熏鼻等法治鼻渊，使外治法得到较大发展。如明代《景岳全书》载灸法：“上星三壮、七壮治浊涕……合谷并治鼻流臭秽。”清代《杂病源流犀烛》载鼻渊导引法：“用中指尖于掌心搓令极热，熨搓迎香二穴，可时搓时运，兼行后功。”如今以中药制剂的超声雾化、鼻窦灌洗、中药离子导入等法治疗鼻渊，取效良好。

4 结语

唐及唐以前，古籍中仅有对鼻渊病因病机的阐述，且多遵《内经》之旨认为“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”。宋金元时期，医家亦宗前人之说，认为鼻渊乃胆之移热所致，并开始以清泻胆热、辛散开郁法治疗鼻渊。明清时期至今，随着历代医家对鼻渊病机理论认识的不断突破，涌现出清热通窍、温阳散寒、益气填精、排脓解毒等治法。