基于“轻清宣肺”论治咳嗽变异性哮喘理论探讨

郭勇英 贾琳

【摘要】咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽最常见的病因，临床以咳嗽为唯一或主要症状。通过“治上焦如羽，非轻不举”这一治疗原则，提出“轻清宣肺、止咳化痰”为治则，基于“轻清宣肺”理论对CVA中医病因病机和运用此理论组方桑苏二陈汤加味临床治疗CVA进行探讨。

【关键词】咳嗽变异性哮喘;轻清宣肺;止咳化痰;桑苏二陈汤加味

【中图分类号】R256.11    【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.185

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）又称咳嗽变异型哮喘[1]，咳嗽作为唯一或主要症状，常存在气道高反应性、可逆性气道阻塞或两者兼有[2]，为慢性咳嗽最常见的病因，国内多中心调查研究显示，CVA约占所有慢性咳嗽病因的三分之一[3]，指南[4]提出CVA診断标准为：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;（2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性;（3）抗哮喘治疗有效。并指出治疗原则与典型哮喘相同，给予糖皮质激素、支气管舒张剂（β2受体激动剂）、白三烯受体拮抗剂等为主。临床发现CVA需要长期治疗，建议治疗时间8周以上[4]，长期管理，但由于患者病情反复发作，用药禁忌症、副作用或药物成瘾性，或停药后咳嗽症状又再次出现，长期应用存在依从性差等[5-6]。中医治疗CVA临床疗效显著，副作用小、患者依从性好，为治疗CVA提供一条新途径。根据CVA以咳嗽为主症，且其反复发作、病程较长等特点，基于《中医病证诊断疗效标准》[7]，将其分属于“咳嗽”范畴。根据“治上焦如羽，非轻不举”理论为上焦病证的主要治疗原则，提出“轻清宣肺”理论探讨CVA的病因病机及治疗原则。

1  病因病机

CVA是现代医学病名，中医古代文献中并无记载，因CVA以咳嗽为唯一主症，故将其归属于“咳嗽病”疾病范畴，CVA是一种特殊类型哮喘，乃哮喘之渐，病机与哮喘相似，因此，宿痰伏肺是CVA发作期的主要病因，每因外邪侵袭、情志刺激、饮食不当、体虚劳倦等诱因引动而触发;肺气郁闭是CVA发作的最基本的病机，痰热壅肺证多因外邪侵袭，首先犯肺，肺气郁闭，邪郁化热，热灼肺津，炼液成痰，或素有宿痰，日久化热，痰热胶结，壅阻于肺，肺气郁闭，宣降失司而咳嗽、咯痰。

CVA病位在鼻、咽喉、气管、肺络、肺[8-9]，肺位于胸腔，居横膈之上，上连气道，与喉相通，外合皮毛，开窍于鼻，与大肠相表里。由于“天气通于肺”（《素问·阴阳应象大论》），肺通过气道、喉咙和鼻直接与自然界大气相通。肺在五脏六腑中居位最高，覆盖于上，故称“华盖”。肺呈白色，是一个质地疏松，内里含气的器官，“其虚如蜂窠”，“得水而浮”，“熟而复沉”，故有称为清虚之脏。肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，故又称“娇脏”。根据吴鞠通在《温病条辨》中明确提出肺属上焦，其功能特点主宣发肃降，两者协调，才能保证肺气的出入通畅，呼吸均匀，反之宣发失常则肺气不降而上逆为咳;肺失肃降，则肺气不利而郁闭为咳。因此，循吴鞠通“治上焦如羽”的原则，以“轻”“宣”立法，CVA发作时运用“轻清宣肺、止咳化痰”方法治疗，且当以“轻清宣肺”为最终目的。

2  轻清宣肺之义

肺位居胸中，位置最高，覆盖心君和诸脏腑，为脏腑之外卫;肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪，护卫肌表;肺主一身之气，调节气机。肺气顺则五脏六腑之气亦顺，故“肺为脏之长”，为“华盖”。肺通过气管、喉、口、鼻直接与外界相通，在五脏中，肺的生理功能最易受外界自然环境因素的影响。如自然界中风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，六淫侵袭人体，首先犯肺，使肺卫失宣，肺窍不利而为病。肺气不宣则出现咳嗽、气喘、痰多、胸闷，宜宣肺，又称宣白，指宣通肺气的方法，宜用麻黄、杏仁、紫苏之类宣通肺气，化痰止咳。

肺为清虚之体，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通，六淫等外邪侵袭机体，无论从口鼻而入，还是从皮毛而入，均易犯肺而致病。此外，肺居高位，为华盖而覆盖诸脏，又为百脉之所朝，凡其他脏腑之寒热病变，常易上及于肺。又因肺叶娇嫩，不耐寒热，故易受邪侵。所以，无论外感、内伤或他脏病变，多易侵袭或累及于肺而为病。故称之为“娇脏”。用轻剂宣通肺气，即“轻宣肺气”，用清剂清肺内热邪，即“轻清宣肺”之义。

3  桑苏二陈汤加味组方用药

3.1轻清宣肺、止咳化痰

桑苏二陈汤加味方药组成：桑叶 10g、苏叶 10g、陈皮 10g、半夏 10g、茯苓（云苓）10g、炙甘草 6g、浙贝 10g、炙麻黄 6g、杏仁 10g、瓜蒌 15g、荆芥 10g、鱼腥草 15g、黄芩 10g选方以清半夏、陈皮为君药，理气燥湿化痰，体现“二陈汤治痰之准绳也”（《活人书》）。瓜蒌甘寒而润，善清肺热，《本草纲目》指出“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴”;润肺燥而化燥痰，且畅胸膈;浙贝、瓜蒌清热化痰、理气散结，瓜蒌配伍黄芩、清半夏清热化痰、宽胸散结。鱼腥草与黄芩、浙贝清肺化痰止咳;鱼腥草用量15g，用量轻，有“四两拨千斤”之义，体现“治上焦如羽，非轻不举”之剂量轻清。麻黄为肺经专药宣肺平喘，《本草纲目》中提到 “麻黄微苦而辛，性热而轻扬。 …发表出汗、祛邪热气、止咳逆上气、除寒热。”并称其为“肺经专药，麻黄虽治太阳，实则治肺”“乃肺经专药，故治肺病多用之”。杏仁肃降肺气止咳，《本草纲目》谓杏仁：“能散能降，故解肌散风降气润燥。”且杏仁可润肠通便，肺与大肠相表里，腑气通畅有助肺气宣通。杏仁伍麻黄，为最经典配伍，两者一宣一降增强解郁之功。以上诸药合为臣药，可宣肺清热、化痰止咳。佐以质轻之药桑叶、苏叶、荆芥入肺，轻宣清泄，应用植物的叶、穗等质轻上浮之品，体现“治上焦如羽，非轻不举”之用药轻灵;“肺为储痰之器、脾为生痰之源”，佐以茯苓健脾渗湿，脾健痰失生痰之源。以甘草为使药，调和诸药。本方合君臣佐使，标本兼顾，轻清宣肺，止咳化痰。

3.2现代药理研究

半夏各种炮制品有明显的止咳及一定的祛痰作用[10]。陈皮中的挥发油能松弛豚鼠离体支气管平滑肌，水提物和挥发油均能阻断氯乙酰胆碱、磷酸组胺引起的支气管平滑肌;有平喘、镇咳的作用;挥发油中柠檬烯有刺激性祛痰作用;还有抗氧化、抗过敏等作用[10]。瓜蒌中分离得到的氨基酸有良好的祛痰作用，所含天门冬氨酸能促进细胞免疫，有利减轻炎症，减少分泌物，并使痰液黏度下降而易于咳出;煎剂或浸剂对多种革兰阳性和阴性致病菌均有抑制作用[10]。浙贝母含有10多种生物碱有明显的镇咳作用;能松弛支气管平滑肌，有一定的平喘作用[10]。黄芩苷和黄芩素都是从黄芩的干燥根中提取的主要的黄酮类成分，研究表明，两者均具有保肝、利胆、抗肿瘤、抗菌、抗炎、抗抑郁、抗氧化等药理作用[11]。鱼腥草化学成分复杂，主要含有挥发油、生物碱、黄酮类、多糖和有机酸等，其中黄酮、多糖均可起到有抗氧化活性、癸酰乙醛有抗菌活性、其挥发油有抗炎活性、鱼腥草挥发油中的主要成分甲基正壬酮、果胶多糖有增强免疫力等[12]。麻黄中的麻黄碱、伪麻黄碱及麻黄挥发油有平喘作用，麻黄碱、麻黄水提取物有镇咳作用，麻黄挥发油有一定祛痰作用[10]。苦杏仁所含有效成分苦杏仁苷在体内分解成氢氰酸，能抑制呼吸中枢，起到镇咳、平喘作用，使呼吸加深，咳嗽减轻，痰易咯出。苦杏仁还有抗炎、增强机体细胞免疫等作用[10]。实验研究发现桑叶多糖可以降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白（CRP） 的含量，改善炎症反应，增强免疫的功能药效[13]。紫苏叶煎剂能减少支气管分泌，缓解支气管痉挛[10]。荆芥的挥发油类成分具有较好抗炎、抗菌作用[14]。茯苓多糖作为茯苓中最主要的活性物质之一，药理研究表明其具有调节机体免疫力、抗炎、抗氧化等药理活性[15]。研究发现炙甘草中的甘草水提物、醇提物、甘草苷和甘草芹糖苷镇咳祛痰作用明显[16]。

4  总结

CVA常被认为是哮喘的一个亚型或典型哮喘的前期[17]，由于近30%的CVA患者发展为典型哮喘，CVA亦被认为是典型哮喘的前兆或某一前期阶段[18]，可发生于任何年龄段，现代研究表明，CVA为多种致病因素相互作用的结果，其致病因素有遗传、气候、环境、感染、过敏等因素，其发病、病理、生理机制与典型哮喘相似，均为多种炎症细胞及炎症介质参与的慢性气道炎症、气道高反应性、气道重塑及变应原致敏等有关[18-19]。既往实验研究[20]显示桑苏二陈汤加味干预支气管哮喘大鼠细胞因子，降低IL - 6、TNF - α等细胞因子含量，有效控制气道炎症，改善气道重塑。且临床发现桑苏二陈汤加味治疗CVA临床疗效显著，肺功能改善，故运用“轻清宣肺、止咳化痰”方法治疗CVA，无言不良反应，值得临床运用及推广。

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基金项目：

河北省中医药管理局课题资助项目（编号：2016028） 。

作者简介：

郭勇英（1981-），女，博士，主治医师，研究方向：主要从事中西医结合治疗呼吸系统。

*通讯作者：贾琳（1982-），女，博士，副主任医师，副教授，研究方向：主要从事中西医结合治疗呼吸系统疾病。