在中医规范化急救四项操作培训中应用“改良的佩顿四步法”的效果分析*

赖 芳 赖成志 曾瑞峰，2△ 闫春江 谭展鹏 李国炜 曾桂珍 张 伟 李 俊，2

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510120；2.广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

急诊科是处置急危重症患者前沿阵地，有效的处理可降低此类患者的伤残率及死亡率［1］。因此，所有住院医师规范化培训医师（以下简称规培生）都必须要掌握止血包扎术、心肺复苏术（CPR）、除颤术等基本技术［2］。目前在规培中广泛应用了模拟技能培训教学法，因其具有低风险且高效的特点得到临床教学的重视。研究表明，目前规培生在技能培训的参与度仍不高，仍停留在理论教学层面［3］，而国内的急救技术的整体水平也不甚理想［4］。因此，本研究通过运用“改良的佩顿四步法”［5］的培训模式对急诊轮科的规培生培训，观察能否提高培训质量，以期改变目前住院医师规范化培训中急救技能培训的现状。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究为前瞻性的队列研究，分为改良的佩顿四步法组（以下简称四步法组）及传统教学组。选择于2018年4月至2019年3月期间在广东省中医院急诊科轮科的规培生，并参加了急诊轮科后的季度技能考核（止血包扎术、双人CPR、除颤术、洗胃术、针刺急救术操作至少其中1项）的规培生94人。因规培生能自主选择季度考试的项目以及时间，故此时期急诊轮科的规培生并未参加全部5项考核。按培训模式作为自然分组，选取在同时期考核的未曾在急诊科轮科在规培生的217人中，根据年龄、性别、年资、考核项目、入学成绩，进行1∶1倾向性评分匹配（PSM），最后筛选出94人作为对照组。两组在以上项目的对比上差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有的规培人员均参与了入学前的CPR考核，均达到合格标准，优良率无异质性（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（n）

1.2 培训内容 参考CPR及创伤处置指南［6-7］、广州市急救医疗指挥中心（广州市120）培训资料及其他国内高等院校教材［8-9］，内容包含双人CPR、除颤术、外伤止血包扎术、洗胃术、针刺急救术操作。

1.3 培训模式 四步法组培训模式是由教研室团队参考佩顿四步法为基础，结合中医规培生的学情进行相应的改良［10］，入科培训内容为上述急救技能，每项内容每周1次，学员6～8人，教师1人。传统教学组的规培生，并未在急诊科轮科，技能培训由医院统筹安排，自行安排时间参加，老师在讲解技能后，规培生在老师指导下自由练习，时间为1～2个课时。所有课程均由本教研室团队培训及格并具有相应资质的培训导师担任。

1.4 考核评估 季度考核是针对规培生对各项技能掌握程度的重要评测，使用客观结构化临床考试（OSCE）模式进行单项技能评估［11］。如CPR考核评估，考核前准备好模型与设备，向考生提供一个心脏骤停病例的模拟背景，考生在此背景下行CPR术，考官进行考核评估。对于OSCE，教研室团队参考文献指导的方法［12］，独立设计了基于改良核查表的评分标准。对于特殊的内容，如CPR的按压效果（%）、通气效果（%）、胸外按压比例（%）［10］，实施除颤术过程中胸外按压暂停时长（超过10 s不得分，记录时长），止血包扎术中的包扎质量（满分10分）以及总时间（超过360 s不得分，记录总时长），则设置了客观的评价体系。考核全程进行视频音频录像，考官由2位中级职称以上的急诊科医生组成，分别依据评分标准对考生的表现进行独立评估。两位考官评分的平均值作为考生的最终成绩，如2位考官的评分相差超过低分者的10%，则由第三位考官在不知情的情况下通过视频录像进行二次打分，取接近的2个评分的均值。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料符合正态分布的数据以（±s）表示。两组之间均数，属于正态分布比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，检验水平α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培生考核急救技能的考核成绩比较 见表2。四步法组学员在除颤术、洗胃术及针刺急救术操作的成绩明显高于传统教学组（P<0.05）。

表2 两组规培生考核急救技能的考核成绩比较（分，±s）

表2 两组规培生考核急救技能的考核成绩比较（分，±s）

注：与传统教学组比较，△P<0.05。下同。

组 别四步法组传统教学组双人CPR n 58 58得分75.47±14.79 75.47±14.20除颤术n 39 39得分88.82±5.24△81.77±7.85止血包扎术n 78 78得分80.32±8.42 78.40±10.19洗胃术n 55 55得分90.06±5.61△85.32±10.28针刺急救术操作n 94 94得分87.17±8.97△83.43±10.36

2.2 两组客观评价指标比较 见表3。两组在双人CPR的按压效果、通气效果、胸外按压比例方面差异均无统计学意义（P>0.05），但是在通气效果及胸外按压比例对比上显示四步法组有一定的优势。止血包扎术总用时，四步法组较传统教学组更短（P<0.05）。

表3 两组客观评价指标比较（±s）

表3 两组客观评价指标比较（±s）

组别四步法组传统教学组双人CPR（%）n 58 58按压效果59.97±21.89 52.62±10.30通气效果70.67±22.30 62.62±21.73胸外按压比例65.48±20.97 63.12±65.46除颤术n 39 39胸外按压暂停时间（s）10.77±3.19 11.54±4.05止血包扎术n 78 78包扎质量（分）6.10±2.53 6.46±2.38总用时（s）356.12±66.04△382.53±59.31

3 讨 论

佩顿四步教学法是沃克和佩顿在外科技能和留置外周静脉的教学中创立的，其教学模式是一对一的，后续的医学教育学者在此基础上根据临床教育需求，逐渐将其应用于小班制的技能培训并推广于其他技能教学［13-14］。研究证明，在模拟教学中会更加注重使用这种教学方法以调动学员的积极性［15］。“改良的佩顿四步法”的基础是参考模拟教学“佩顿四步法”的核心步骤——“示范—讲解—理解—反馈”［5］，再根据小规模的模拟技能培训的特点改良而成。两组共188名规培生均使用统一的OSCE考核模式评估其急救技能的表现。结果显示通过“改良的佩顿四步法”培训的规培生，在洗胃术、除颤术及针刺急救术操作的考核得分明显优于采用常规教学的规培生。佩顿四步教学法中的“反馈”被认为是最关键有效的教学环节［16］，原因是通过反复的自我反馈以及他人反馈，能让学员加深对流程的记忆。而以上3种操作存在共同的特点——程序化操作、技术熟练程度要求不高。无论是洗胃术、除颤术还是针刺急救术操作，都是按流程一步一步做下来。以除颤术为例，第一步为打开除颤仪，调节除颤档，第二步为监测患者心率……这类操作要求更着重于流程，对技术的熟练度要求不高，或者经过简单的培训即可掌握。

而CPR及止血包扎术，除了需要掌握操作的流程外，更重要的强调动作的规范性及效果，即无法通过1～2次的培训可熟练掌握。佩顿四步教学法在复杂的技术教学效果上，如神经系统查体、超声探查，能获得来自学员的好评，但是对于总体成绩与传统教学无明显差异［17］。本团队为了增加研究的可信度，也采取了主客观两种评价体系。从客观评价体系可以看出，“改良的佩顿四步法”仅仅在止血包扎术操作总时间上有提高，此外在CPR中的按压效果及通气效果看到具有提高的趋势。这也反映了对于复杂的技能，“改良的佩顿四步法”的教学效果不明显。原因可能是规培生在日常临床工作没有机会应用他们学习到的这部分技能。重复的训练是解决技能衰退和知识遗忘的最可能方法［18］。因此，即使规培生在技能培训中掌握得再多，如果间隔的时间长了，就会出现技能的遗忘。

据上所述，课堂教育的成功需要调动学员的积极性［19］。“改良的佩顿四步法”技能培训模式既具有“佩顿四步法”清晰的教学结构，又通过学员之间相互的“反馈”，增加了学员的主动参与的学习积极性。

因此，对于洗胃术、除颤术、针刺急救术术等技术要求相对较低的流程性操作，学员通过反复的观摩、相互的反馈，可以较快地提高该项技能的熟练程度；但对于复杂的技术操作如CPR、止血包扎术等，除了有规范的流程外，还包含了多种单项技能如球囊面罩通气、胸外按压、绷带包扎、止血带止血、三角巾固定等等。

此类复杂技术，除了需要通过改变教学模式帮助学员更好地掌握操作流程及调动学员积极性外，还需要额外的强化培训来提高技术的熟练程度。强化培训一般指在培训课程后，每间隔一段时间（一般不超过1月）进行二次的简短的培训［20］。本研究的客观评价结果提示，仅改变教学方法而没有提高训练次数，对技术考核评价并未起到明显的作用，但是“改良的佩顿四步法”在CPR中的按压效果以及通气效果仍能看到有提高的趋势。

虽然“改良的佩顿四步法”在急救技能培训中有一定的优势，但是与传统教学模式对比，此模式也存在一定的缺陷：1）对老师的要求更高，备课需更充分，反馈需更耐心；2）小班制培训，人力资源成本的增加；3）课程时间的不可控，因为需要学员之间的反馈，每个学员均需完成一次完整的操作流程，导致课堂时间可能延长。因此教学模式最终仍需根据教学目的、教学对象进行调整［21］。

本研究的结果提示，将“改良的佩顿四步法”应用于中医规培急救技能培训能显著提高简单流程性的操作技能培训效果；对于复杂的技能，除通过改变培训模式外，仍需通过强化练习而提高。此研究亦证明了“改良的佩顿四步法”是可行的培训模式，可有效提高学员技能熟练度。但是“改良的佩顿四步法”仍有一定的缺陷，下一步的研究应在更为复杂的临床技能培训中，结合其他教学模式，寻找解决问题的方法。

（利益冲突：无。作者贡献声明，赖芳：文献查阅、论文撰写；赖成志：统计分析；曾瑞峰：提出研究命题、总体研究思路设计；闫春江，谭展鹏，李国炜，曾桂珍，张伟：培训课程实施；李俊：论文撰写指导。）