清热解毒方联合关节镜下清理术治疗急性化脓性膝关节炎的疗效观察

孙松盛 隋雅丽 杜永成

（山东省烟台市莱阳中心医院，山东 烟台 265200）

化脓性关节炎是一种由细菌感染侵入关节及邻近组织的关节内感染疾病，好发于膝关节和髋关节，临床常表现为受累关节红、肿、热、痛等症状［1-2］。相关流行病学数据显示［3］，膝关节是受化脓性关节炎影响最多的关节，约占50%。该病病情进展迅速，若不能及时采取有效的干预措施，容易造成软骨破坏、粘连、僵硬、功能受损等不可逆性后遗症，甚至引发严重残疾，增加患者的医疗负担［4］。以往治疗方法多采用全身使用抗生素结合局部切开或穿刺引流等，但存在耐药性、治疗周期长、复发率高等缺陷［5］。随着关节镜技术在临床的广泛应用，关节镜下清理术在抗生素使用时间短、感染控制可靠等方面的优势逐渐凸显［6］。本研究通过选取75例急性化脓性膝关节炎患者为研究对象，观察清热解毒方联合关节镜下清理术的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《骨关节炎诊断及治疗指南》相关内容［7］，经临床查体示浮髌试验阳性，实验室检查示白细胞计数明显升高，关节穿刺液涂片可见脓细胞，细菌培养阳性；中医诊断参照《中医骨病学》［8］中湿热蕴结证的辨证标准。纳入标准：符合西医诊断标准；符合中医湿热蕴结、邪毒炽盛证辨证标准；急性发病；处于浆液性渗出期，浆液纤维蛋白渗出期；无手术禁忌证；签署知情同意书。排除标准：合并血液系统障碍者；合并自身免疫疾病、精神障碍、恶性肿瘤者；膝关节有严重骨性关节炎者；既往有膝关节置换史者；入组前出现除关节炎外的其他部位急慢性感染性疾病者；依从性差者。

1.2 临床资料 选取2017年5月至2020年5月本院收治的150例急性化脓性膝关节炎患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组各75例。观察组男性45例，女性30例；年龄26～59岁，平均（49.48±4.43）岁；病程2～12 d，平均（4.93±0.62）d。对照组男性49例，女性26例；年龄24～58岁，平均（49.12±4.51）岁；病程3～14 d，平均（4.14±0.67）d。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者入组后均行关节液一般细菌培养和药敏试验，药敏试验结果出来前行经验性选择糖肽类和（或）碳青霉烯类组合方案。后根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗。对照组行关节镜下清创、持续闭式灌洗引流手术，具体为1）关节镜下清创：于患者膝关节内外侧及髌上内外侧入路，关节镜下依次检查各腔室，对髌上囊出各组织结构进行评估，评估后吸出脓液和病变组织，彻底清除坏死组织、粘连束带、剥落的软骨组织、增生滑膜组织等，取部分炎性组织进行组织培养。使用大量生理盐水（约13 000 mL）反复冲洗关节腔，予以万古霉素1 g加生理盐水100 mL注入关节腔后，浸泡3 min左右。2）持续闭式灌洗引流：在关节镜监视下，髌骨外上侧作一小切口，置入1根普通负压引流管，以作为术后灌洗的进水管，同时使用另外一根胸腔引流管从前内侧切口置入，以作灌洗出水管，缝合切口并固定。术后使用庆大霉素8万U加生理盐水500 mL进行持续关节腔灌洗、引流，遵循先快后慢的冲洗操作原则，滴速为60～80滴/min，每日总灌洗液体量为2 500～4 000 mL，灌洗过程中密切观察患者表现。引流通畅无分泌液可采用负压引流。符合拔管指征［患者一般情况好转，体温恢复正常，患膝关节疼痛、肿胀消失，引流液清；血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血细胞分析、降钙素原呈明显下降趋势，关节液细菌培养呈阴性］后即可进行拔管操作，同时行全身抗感染2周。观察组在对照组治疗基础上采用清热解毒方治疗，于术后第2日开始服用，方药组成：金银花20 g，白芷、赤芍、皂角刺、防风、浙贝母、天花粉、当归尾各12 g，乳香、没药、陈皮各10 g，穿山甲6 g，甘草6 g。以上药材和中药饮片由本院药剂科提供，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次温服，共服用21 d。

1.4 观察指标 1）主要症状：对两组患者治疗前、术后7、14、21 d的关节红肿、关节疼痛、寒战身热、口干症状进行评分，分值范围为0～6分，得分越高则症状越严重。2）实验室指标：于治疗前、术后21 d采集两组患者的外周静脉血样本，采用魏氏法检测血ESR，采用酶联免疫吸附法检测CRP水平。3）膝关节优良率：根据Judet膝关节屈曲度和功能评价系统对患者治疗前、术后21 d的膝关节屈曲度数进行评估，分为优、良、可、差4个等级。优为屈曲度数>100°；良为屈曲度数80～90°；可为屈曲度数50～79°；差为屈曲度数<50°。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.5 疗效标准 参考相关文献［9］拟定。痊愈：关节红肿热痛情况消失，创口愈合，实验室检查恢复正常。显效：关节红肿热痛情况较治疗前明显改善，创口未愈合，实验室检查结果接近正常。无效：临床症状较治疗前未明显改善，甚至加重者。痊愈率=痊愈例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组痊愈率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组术后21 d膝关节优良率比较 见表2。观察组术后21 d膝关节优良率明显高于对照组（P<0.05）。

表2 两组术后21 d膝关节优良率比较（n）

2.3 两组治疗前后证候评分比较 见表3。两组术后7、14、21 d的关节红肿、关节疼痛、寒战身热、口干证候评分较治疗前明显下降（P<0.05），观察组评分均明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后证候评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组术后同时间点比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=75）对照组（n=75）时间治疗前术后7 d术后14 d术后21 d治疗前术后7 d术后14 d术后21 d关节红肿5.18±0.94 4.34±0.65*△3.26±0.45*△2.03±0.32*△5.29±0.86 4.91±0.71*4.10±0.56*3.41±0.42*关节疼痛5.22±0.83 4.42±0.71*△3.11±0.52*△1.92±0.36*△5.31±0.82 4.89±0.79*3.97±0.64*2.97±0.52*寒战身热4.18±0.63 3.10±0.45*△2.34±0.39*△1.21±0.31*△4.39±0.62 3.57±0.51*2.98±0.46*1.39±0.30*口干2.91±0.54 2.04±0.41*△1.66±0.32*△0.84±0.18*△2.87±0.61 2.65±0.52*1.98±0.46*1.18±0.25*

2.3 两组治疗前后实验室指标比较 见表4。两组术后21 d CRP、ESR水平较治疗前明显下降（P<0.05），组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表4 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组 别 时 间CRP（mg/L）ESR（mm/h）治疗前术后21 d治疗前术后21 d观察组（n=75）对照组（n=75）132.57±12.64 5.89±0.84*131.77±12.78 6.14±0.92*57.52±6.65 16.52±5.19*58.19±6.58 17.11±5.24*

3 讨 论

目前国内病理分期将急性化脓性关节炎分为浆液性渗出期、浆液纤维素性渗出期及脓性渗出期，是一个动态演变的过程［10］。既往研究表明［11］，急性化脓性关节炎的病程越长，其治疗成功率就越低。加上膝关节负重大、活动多，临床表现典型，若不及时诊治，容易造成关节功能障碍、永久性关节结构破坏等，严重者甚至出现残疾，因此及时有效的治疗对提高急性化脓性膝关节炎治愈率具有重要意义。临床对于急性化脓性膝关节炎的治疗原则主要包括抗生素足量、感染病灶清除，外科治疗方法包括切开清创、冲洗、关节镜下感染病灶清理等。其中关节镜下清理术联合术后置管冲洗具有创伤小、并发症少、滑膜清除彻底、住院时间短等优势，逐渐在临床广泛应用［12-13］。Deirmengian C等［14］研究发现，应用关节镜清创能够彻底清除脓性、坏死、无血运的组织，有助于关节功能的恢复；其对控制术后感染的效果与全膝关节置换术比较，无明显差异。但关节镜下清理术存在一些不足之处，如对术者的操作水平要求高、术后持续灌洗引流等，对于灌洗液的配置也需要根据患者的药敏试验结果进行调整。

为进一步促进患者关节功能恢复，改善临床症状，本研究于术后第2日予以患者自拟清热解毒方进行治疗。中医学认为，急性化脓性膝关节炎属于“骨痹”“骨痈疽”“流注”等范畴，病机主要在于机体正气不足，邪毒壅滞关节，治疗原则应遵循清热解毒、消肿散结、活血止痛。本研究所用清热解毒方中重用金银花为君药，起清热解毒、散痈消肿之功；赤芍、乳香、没药、当归尾、陈皮共为臣药，赤芍清热凉血、活血祛瘀，乳香活血行气，没药消肿止痛，当归尾活血止痛，陈皮理气行滞；白芷、皂角刺、防风、浙贝母、天花粉、穿山甲共为佐药，白芷消肿排脓，皂角刺消肿排毒，浙贝母散结消痈，天花粉清热泻火，消肿排脓；甘草调和诸药，诸药合用，共奏清热解毒、行气活血、消肿止痛之功。现代药理学表明，金银花中所含绿原酸等活性成分可有效抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等多种致病菌，对提高机体免疫力具有显著效果［15］。白芷水提物具有良好的镇痛效果，而白芷香豆素提取物具有良好的抗炎抗菌作用［16］。没药中所含倍半萜成分可通过作用于中枢神经系统阿片受体发挥镇痛作用。乳香酸化合物对减少炎症渗出、促进炎症吸收具有显著效果［17-18］。可见清热解毒方对提高机体免疫力、镇痛、抗炎等效果显著，为该方在临床的应用提供了一定的药理学依据。

本研究结果显示：在关节镜下清理术后应用清热解毒方的观察组痊愈率明显高于对照组，术后关节红肿、关节疼痛、寒战身热、口干症状评分明显低于对照组，术后21 d膝关节优良率明显高于对照组，提示清热解毒方能够促进患者膝关节功能恢复，提高治疗效果，对改善患者临床症状效果更为明显。两组术后21 d的CRP、ESR水平比较，差异无显著性，提示清热解毒方在提高远期疗效、提高免疫功能方面仍需进一步探讨。

综上，清热解毒方联合关节镜下清理术治疗急性化脓性膝关节炎疗效良好，对改善临床症状、促进膝关节功能恢复具有显著效果。