杨利学教授“三位一体”外治疗法治疗神经根型颈椎病的临证经验*

孙 钰 指导 杨利学

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

杨利学教授，陕西省名中医，陕西省中医、中西医结合骨伤专业委员会主任委员，陕西省骨伤重点学科带头人，陕西中医药大学骨伤专业学术带头人、骨伤教研室主任、硕士研究生导师，陕西中医药大学附属医院博士后导师，从事骨伤专业医、教、研工作，致力于骨伤临床与生物力学的研究30余年，在中西医结合诊治骨伤疾病方面积累了丰富临床经验。笔者有幸跟随杨师学习，受益匪浅，现将其以“筋骨并重”相结合的理念治疗神经根型颈椎病（CSR）的经验整理并汇报如下。

CSR主要由于人们生活方式改变致使颈部长期慢性劳损，引起颈椎间盘退变、椎体不稳，最终导致颈椎间盘突出、钩椎关节、关节突关节异常增生，从而压迫、刺激相应神经根所导致，尤以下部颈椎（C3～C7）最为多见［1］。临床常表现为头、颈、肩部疼痛麻木无力感，麻木感常放射至手指，严重者可出现神经支配区域相关肌肉的萎缩，极大降低了患者的生活质量［2］。目前临床对于CSR的治疗多采用口服药物、神经阻滞、局部药物注射等方式，但临床较难获得满意疗效且花费较大、不良反应较多［3］。

杨利学教授认为，口服药物虽然能够通过减轻病变部位水肿而缓解临床症状，但不能从根本上解决神经根的压迫问题，故在诊治CSR时杨教授主张以外治法为主，口服药物为辅的治疗原则。其结合人体生物力学特性创新性地提出量化定位角度牵引与“整颈三步九法”的治疗方法，同时运用陕西中医药大学附属医院院内制剂热敷散进行辅助治疗。杨教授通过“三位一体”外治疗法缓解了神经根的压迫，临床疗效显著，且副作用小、患者接受度高。现将其治疗经验及具体步骤总结如下。

1 发病机制

中医学将CSR归于“骨痹”“筋痹”“痹证”的范畴。《素问·长刺节论篇》对筋痹一词作了解释，即“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”［4］。关于痹证的病因《灵枢·五邪》云“邪在肾，则病骨痛，阴痹……肩背颈项痛，时眩”，而《灵枢·经筋》中言“经筋之病，寒则筋急”。《杂病广要》曰“若气滞血瘀，经络不行，臂痛不能举”。杨利学教授认为，中医学中“骨错缝、筋出槽”贯穿着颈椎病发生发展的全过程，其是导致颈椎生物力学失衡的主要因素。同时杨教授结合古代典籍中对于痹证的描述提出：饮食失当、情志失调、肝肾亏虚、气血不足等患者内在因素与长期慢性劳损、外伤及风、寒、湿邪侵袭等外在因素加重了患者“骨错缝、筋出槽”的状况，长此以往进而引起CSR的发生。即《类证治裁·痹症》中云“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”［5-6］。

杨教授在生物力学层面将CSR的发病归结于人体颈部力学平衡系统紊乱所致，认为正常情况下，颈椎的动力平衡系统与静力平衡系统共同组成了人体颈部力学平衡系统。其中颈、项、背部的肌肉构成了脊柱的动力平衡系统，属于外源性稳定系统，而椎体、椎间盘、韧带及各种附件构成了脊柱的静力平衡系统，属于内源性稳定系统。颈部正常的屈伸、旋转功能则建立在完整的颈部力学平衡系统之上［7］。在颈椎病发病早期，由于颈部的慢性劳损、外力损伤以及风寒湿邪等邪气侵袭，从而导致颈、项、背部肌肉失去正常的生理功能，进而改变颈部肌群的正常应力，最终出现机体颈部动力平衡的紊乱，若病情持续加重至中后期则在动力系统失衡的基础上出现了颈椎静力系统的失衡［8-9］，久则出现颈椎间盘突出、钩椎关节增生、椎体失稳等器质性病变的表现。

2 “三位一体”外治疗法

2.1 量化定位角度牵引 牵引治疗是临床中各种无禁忌证颈椎病的首选治疗方式，早在《仙授理伤续断秘方》对于颈椎病的牵引治疗就有“凡拔伸者，且要兼顾左右骨如何出，有正拔伸者，有斜拔伸者”的描述。其优点众多，不仅可以通过限制颈椎活动减少组织充血水肿、减轻颈项部肌肉痉挛、缓解间盘压力，而且能够改善颈椎小关节的紊乱、增大椎间隙，从而缓解神经根受压情况［10］。然而杨教授发现，临床中常用的中立位牵引由于无法针对患者颈椎的不同病变部位或不同生理曲度做出相应调整，故很难获得较为满意的疗效且不良反应较多［11］。基于此，杨利学教授依据颈椎生物力学特性，以中立位牵引治疗为基础，根据不同患者的不同病变节段，率先提出量化定位角度牵引疗法。其是对传统中立位牵引治疗的改进，弥补了其对于个体化差异患者牵引时的不足，能够通过影像学诊断根据患者不同的病变节段，确定责任椎间隙与责任椎体，从而选择不同的牵引方式和角度，使牵引的应力直达病所，从而从根本上缓解了患者神经根压迫，重建脊柱力学平衡，在实施过程中获得了较为广泛的认可［12］。具体操作步骤如下：患者取坐位，嘱患者腰背部尽量紧贴椅背，头微微前倾，将下颌骨放于前方枕颌带中，而后方枕骨粗隆部则紧贴后方枕颌带，此时询问患者枕颌带松紧，以舒适为度，后进行固定，固定时应避免前方枕颌带过于贴近下颌骨，从而压迫前方气管。牵引重量视患者神经压迫轻重而定。一般情况下男性起始牵引重量3.5 kg，女性起始牵引重量2.5 kg，后逐步增加，以患者舒适为度。总体牵引重量不得超过患者体质量的1/6。此时结合患者颈部影像学检查，与病变节段的神经定位诊断标准（详见表1）进行牵引角度的选择（详见表2）。1）若病变累及C2～4，牵引力线沿颈椎后伸位5～20°进行。2）若病变累及C4～5，牵引力线沿颈椎中立位0°进行。3）若病变累及C5～6，牵引力线沿颈椎前屈位5～15°进行。4）若病变累及C6～7，牵引力线沿颈椎前屈位15～20°进行。同时需要注意的是，当病变节段位于C5～7时，若结合颈椎X线片，患者颈椎曲度与正常变化不大或稍有变直时，应选择上述牵引角度。若患者颈椎曲度完全消失时，牵引力线应沿颈椎前屈位0～5°进行。若患者颈椎呈反屈状态时，牵引力线应沿颈椎中立位0°进行。详细牵引过程见图1。一般患者牵引7次1疗程，连续治疗2个疗程。具体角度选择见图1。

图1 量化定位角度牵引图示

表1 病变节段神经定位诊断标准

表2 牵引力线角度选择

2.2 整颈“三步九法”推拿 《黄帝内经》中最早提出了“筋骨辨证”的理论体系，而后隋代巢元方的《诸病源候论》对“筋骨辨证”理论做出了进一步的阐释，提出在治疗筋痹病时“筋骨同治，筋骨并重”的治疗原则，清代吴谦在《医宗金鉴》中将“筋骨并重”理念作为贯穿全书的核心思想［13］。“整颈三步九法”正是“筋骨并重”理念的充分体现。其是杨利学教授通过多年临床经验，在施氏整颈手法的基础上，将石氏、王氏伤科手法的优点相结合创立而成。可分为理筋平衡、正骨平衡、通络平衡3步，同时配合运用多种手法，对颈部关键穴位进行重点刺激，从而达到重建脊柱力学平衡系统的目的［14］。这正是手法治疗颈椎病“从痹论治”“从经筋论治”的灵活运用。杨利学教授认为：筋束骨，附着于骨上，骨骼的屈伸旋转等运动受筋的带动，而适度、合理地运用推拿手法不仅可以减轻局部软组织粘连，从而改善颈部“骨错缝、筋出槽”的状况，而且还能够降低椎间盘的压力，从而减轻神经源性刺激，在临床中取得了较为满意的疗效［14］。其具体手法如下。第一步：理筋平衡法。1）揉法：患者坐位，术者沿颈后部正中线、两侧胸锁乳突肌为路径，以指腹或手掌面为着力点，进行适当力度揉法，下至T11水平操作3遍。2）法：以背部膀胱经、双侧肩胛骨上下缘、肩关节部、双侧上肢内外缘为路径进行连续法操作3遍。3）拿法：最后以手三阴、手三阳经、双侧斜方肌为提拿点进行拿法3次，后按揉穴位（极泉、外关、手三里、内关、支正、合谷）3～6次。第二步：正骨平衡法。1）托法：患者坐位，术者左手掌提托患者下颌，右手拇指食指分别按于患者双侧风池穴，同时向上用力端提患者颈部，维持6 s后放松3 s，反复操作3次。2）转法：在托法端提的基础上，对患者头部分别采取前屈后伸、左右旋转运动，角度均为30°，反复3次（若患者伴有椎动脉型颈椎病则慎用此法）。3）扳法：根据患者影像学资料结合临床表现，若病变位于C1～3部位则屈曲头颈部15°，若位于C5～6则使其放置于中立位，若病变位于C7～T1则使患者头颈部屈曲30～45°，根据患者病变部位摆好体位后使患者头后仰，先将头部转向左侧至极限（80°左右）时迅速向斜上方扳动，此时会听到一声或多声弹响声，后转至右侧方法同上。（若患者伴有脊髓型颈椎病禁用）。第三步：通络平衡法。1）抖法：患者坐位，术者站于患者一侧，双手以患者上肢远端为着力点，连续快速上下抖动，另一侧方法同上，操作时嘱患者充分放松上肢肌肉，动作要求幅度小、频率快，反复3次。2）提耳：患者坐位，术者以拇指和食指同时发力提捏患者耳廓上中下部，反复3次。3）摩法：最后术者用手掌轻摩患者头颈部穴位（百会、神庭、大椎等穴），以热为度，反复3次。手法治疗隔天1次，每次治疗时间30～40 min，7 d为1疗程，连续治疗2疗程。

2.3 中药热敷 在经过量化定位角度牵引和整颈“三步九法”的治疗后，杨利学教授常常嘱咐患者运用我院院内制剂热敷散（秦艽12 g，制草乌9 g，当归12 g，五加皮15 g，黄丹6 g，桑枝12 g，花椒12 g，制川乌9 g，羌活12 g，透骨草15 g，伸筋草30 g，红花12 g，防风15 g，姜黄20 g，白矾9 g，艾叶10 g）对病变部位进行热敷治疗，这是“三位一体”外治疗法中最后一步，也是对上两步的辅助治疗。上文提到，杨利学教授认为CSR的发生是内因、外因共同作用所致，而对于外因而言，风、寒、湿等邪气的侵袭是诱发CSR的高危因素，正如《素问·痹论》所云“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”［15］。热敷散是我院数位骨科教授经历数十年的不断研制与反复改良而成［16］。方中以具有活血化瘀、改善局部微循环的红花、当归等药为君药，辅以透骨草、伸筋草、制川乌、桑枝、五加皮等药祛风除湿，同时配伍姜黄、花椒、艾叶等药物温通经脉，全方共奏活血化瘀、祛风除湿、温经散寒之效［17-18］。具体步骤：将热敷散用20 mL白醋浸泡，待其完全浸润后上锅蒸30 min，取出后用热毛巾裹住敷于颈部，每次热敷30～40 min，7 d为1疗程，连续治疗2疗程。需要注意的是热敷时的温度以患者舒适为度，避免因温度过高导致患者颈部烫伤。

3 经典病案举例

患某，女性，57岁，颈项部疼痛不适伴右上肢麻木3年余，曾就诊于当地医院，期间接受针刺、牵引、小针刀等常规治疗，同时口服非甾体消炎药，经2周的积极治疗未见明显好转，遂就诊于我院，门诊以CSR收住入院。自诉：颈后部疼痛不适，疼痛麻木感向右前臂外侧、拇指、示指放射。查体：双侧棘突旁广泛压痛、臂丛神经牵拉实验（+）、椎间孔挤压、分离实验（+）、双上肢肌力稍减退、生理反射存在、病理反射未引出。辅助检查：X线示颈椎曲度稍直，颈5/6椎间隙变窄，颈椎椎体前缘不同程度唇样改变，符合颈椎病征象。因患者临床症状较典型，结合影像学检查，可基本诊断患者C5～6神经根受压，杨利学教授根据患者临床表现，结合辅助检查认为：该患者符合“三位一体”外治疗法适应证，7 d为1疗程，连续治疗2疗程。具体操作如下：量化定位角度牵引时采取颈椎前屈位5～15°牵引治疗。牵引时间维持在15～20 min，每天1次。牵引治疗完毕后行整颈“三步九法”推拿治疗，具体流程见上，采取隔日一次的推拿方式，每次推拿时间30 min左右，以患者舒适为度。后嘱患者进行热敷散热敷治疗，每次热敷30～40min，热敷温度以患者舒适为度。经2个疗程治疗后，患者自诉：颈项部疼痛不适感基本消失，右上肢抽痛、麻木感较前有明显减轻，神经系统查体未见明显异常。

4 “三位一体”外治疗法注意事项、适应证及临床应用

“三位一体”外治疗法以量化定位角度牵引、整颈“三步九法”、中药热敷为手段对CSR患者进行联合治疗，其副作用小，患者接受度高，疗效显著。然而杨利学教授指出，其实际操作过程中存在一定的注意事项与适应证需医者严格掌握。首先对于颈椎量化角度牵引而言：其适用于无禁忌证的轻、中度CSR，对于突出较大、神经根压迫症状较重的重度CSR而言，手术治疗仍是目前根治的有效方式。其次对于整颈“三步九法”推拿方式来说，由于患者存在较为明显的神经压迫症状，故进行手法治疗时应把握力度，以放松肌肉韧带为宜，同时在进行转法和扳法治疗时应严格把控禁忌证；对于椎动脉型颈椎病和脊髓型颈椎病患者此法可能会加重患者临床症状，故禁用。最后对于热敷散热敷治疗，应注意掌握温度，对于局部皮肤感觉减退的患者应调试好温度后进行热敷。

5 结语

“三位一体”外治疗法为杨利学教授治疗CSR过程中最常使用的治疗方式，其将传统医学与现代医学、现代生物力学理论相结合，以“筋骨并重”的原则为指导思想，中西医结合治疗为轴，将基础理论融汇到临床治疗中，为临床治疗CSR提供了新思路、新方法。该疗法通过将量化定位角度牵引、整颈“三步九法”、中药热敷3种治疗方式联合运用从而重建脊柱力学平衡系统、有效缓解神经根的卡压症状，且副作用小、更为符合现代人所秉持的治疗观念。杨利学教授同时指出：对于轻、中度CSR患者而言“三位一体”外治疗法是缓解临床症状、解除神经卡压的绝对适应证，但对于极少数重症CSR患者来说外科手术治疗则是其有效的治疗方式。故无论何型的颈椎病早期预防才是关键环节，即将早发现、早诊断、早治疗渗透于该病发生发展的全过程。只有这样，对于CSR的治疗才能做到防治结合、事半功倍的临床效果。