破格救心汤治疗急性心力衰竭的疗效观察

王育怀 刘嘉琪 何志广 王志刚 唐从耀

［1.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518100；2.广东省深圳市龙岗区第三人民医院乐城社区健康服务中心，广东 深圳 518115］

急性心力衰竭（AHF）是一类由于心脏结构或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损而引起组织器官灌注不足或急性淤血的临床综合征［1］。AHF临床上可见于慢性心力衰竭急性发作或突然发病，主要表现为呼吸困难、咳吐泡沫样痰、疲倦乏力，严重者可出现意识不清和心源性休克，严重危害患者的生命健康［2］。据调查，发达国家心力衰竭患病率为1.5%～2.0%［3］。我国现有心力衰竭患者890万，患病率为1.3%，较2000年增加了44.0%［4］。AHF患者住院期间病死率约为5%，6个月再住院率约为50%，5年病死率高达42.8%［5］。而且随着我国步入老龄化社会以及高血压、冠心病、糖尿病等患病人数的增加，我国心力衰竭的发病率呈现急速上升的趋势。目前现代医学治疗AHF主要以扩张血管、利尿剂及正性肌力药为主，但是效果不甚理想。AHF属于中医学“心悸”“喘证”“脱证”等范畴，其核心病机为阳气亏虚。破格救心汤为李可老中医经验方，具有温阳益气、回阳救逆功效，可以改善心功能。本研究观察破格救心汤对AHF患者临床疗效、中医证候积分、Lee氏心衰积分、血清氨基末端B型脑利钠肽前体（NT-proBNP）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、心功能、症状缓解时间以及3个月因心衰再住院率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［6］中AHF的诊断标准；阳虚水泛证辨证标准依照《中药新药临床研究指导原则（试行）》执行。纳入标准：符合AHF和阳虚水泛证的诊断标准；年龄18～75岁；心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；病程≤4 h；对本研究知情同意。排除标准：意识不清者；合并未修复的瓣膜病、肺栓塞、严重肺动脉高压、心包填塞、缩窄性心包炎、致命性心律失常等严重疾病者；合并恶性肿瘤晚期或严重的脑、肝、肾、血液、免疫系统等疾病者；对研究药物存在过敏反应者；妊娠或哺乳期妇女；合并严重低血压、严重血容量不足或心源性休克者；精神障碍或语言障碍者；合并严重梗阻性心脏病、肥厚型或限制型心肌病者；近3个月进行过大手术者。脱落或剔除标准：不符合AHF诊断而纳入者；失访者；在参加本研究期间发生严重不良反应或病情恶化，不适合继续参加本研究者；要求自动退出本研究者。

1.2 临床资料 本研究纳入2018年3月至2020年6月北京中医药大学深圳医院急诊科收治的AHF患者124例，按照随机数字表法随机分为对照组与观察组各62例。对照组男性40例，女性22例；年龄41～74岁，平均（61.46±9.72）岁；病程 1～26 h，平均（13.53±3.27）h；心功能分级Ⅲ级37例，Ⅳ级25例；基础疾病中扩张性心肌病6例，缺血性心脏病28例，高血压心脏病16例，风湿性心脏病4例，肺源性心脏病8例。观察组男性38例，女性24例；年龄38～75岁，平均（60.84±8.42）岁；病程3～32 h，平均（14.73±4.12）h；心功能分级Ⅲ级35例，Ⅳ级27例；基础疾病中扩张性心肌病4例，缺血性心脏病30例，高血压心脏病18例，风湿性心脏病4例，肺源性心脏病6例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组患者予以常规抗心衰治疗［6］，包括半坐卧位，吸氧（鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气），血压、心电、血氧饱和度监测，根据具体情况给予利尿剂、洋地黄药物、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物等基础治疗，予冻干重组人脑利钠肽1.5 μg/kg首次静脉冲击后继以0.0075 μg/（kg·min）维持静脉泵入3～7 d。并且积极治疗原发病和合并症。嘱咐患者低盐饮食，限制水钠摄入，维持酸碱、水/电解质平衡。治疗组在对照组常规抗心衰治疗的基础上加用破格救心汤治疗。药物组成：熟附子20 g，干姜15 g，山茱萸肉30 g，红参10 g，炙甘草15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，磁石15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，每次200 mL。两组患者均连续治疗14 d。

1.4 观察指标 1）中医证候积分［7］：主症（心悸气喘、动则喘促加重、面浮肢肿、畏寒肢冷）和次症（面色晄白、憋闷、倦怠乏力、口唇发绀、小便少）按照无、轻、中、重分别计为0、2、4、6和0、1、2、3分，各项症状评分之和即为中医证候积分。2）Lee氏心衰积分：Lee氏心衰量表总分24分，分数越高，心衰越严重。3）心功能指标：采用多普勒心脏彩超检测患者的左心室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、左心室收缩末内径（LVESD）、左心室舒张末内径（LVEDD）。4）实验室指标：检测患者血清氨基末端NT-proBNP、H-FABP含量。5）临床转归：记录患者机械通气时间，统计患者住院期间病死率和随访3个月因心衰再住院率。

1.5 疗效标准［7］显效：症状和阳性体征基本消失，证候积分减少≥70%。好转：症状和阳性体征明显减轻，证候积分减少≥30%，<70%。无效：症状和阳性体征无改善甚或加重，证候积分减少<30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验法检测其正态性，符合正态分布则以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不符合正态分布则以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗14 d后，观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分与Lee氏心衰积分比较 见表2。治疗后两组中医证候积分和Lee氏心衰积分均比治疗前明显降低（P<0.05），且观察组均明显低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分与Lee氏心衰积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分与Lee氏心衰积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=62）对照组（n=62）时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医证候积分27.13±4.15 9.38±1.16*△26.72±3.68 15.13±2.17*Lee氏心衰积分10.68±1.84 5.19±0.98*△11.23±2.01 7.12±1.18*

2.3 两组治疗前后心功能指标比较 见表3。治疗后两组LVEF、CI均比治疗前明显升高（P<0.05），且观察组LVEF、CI均明显高于对照组（P<0.05）；治疗后两组LVESD、LVEDD均比治疗前明显降低（P<0.05），且观察组LVESD、LVEDD均明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

组别观察组（n=62）对照组（n=62）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）33.24±5.16 48.67±3.58*△34.96±4.15 43.19±3.85*CI［L（min·m2）］2.48±0.43 3.21±0.39*△2.46±0.32 2.91±0.42*LVESD（mm）56.81±5.94 47.13±4.65*△57.31±4.89 51.34±3.87*LVEDD（mm）64.35±6.17 51.12±5.38*△63.12±5.12 56.02±6.13*

2.4 两组治疗前后NT-proBNP、H-FABP水平比较见表4。治疗后两组血清NT-proBNP、H-FABP均比治疗前明显降低（P<0.05），且观察组血清NT-proBNP、H-FABP均明显低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后NT-proBNP、H-FABP水平比较（±s）

表4 两组治疗前后NT-proBNP、H-FABP水平比较（±s）

组别观察组（n=62）对照组（n=62）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP（pg/mL）481.34±24.53 78.43±9.42*△469.82±39.46 106.23±19.28*H-FABP（ng/mL）63.12±11.25 21.34±9.42*△65.39±13.28 36.12±8.43*

2.5 两组症状缓解时间及3个月再住院率比较 见表5。观察组机械通气时间短于对照组，3个月再住院率明显低于对照组（P<0.05）。

表5 两组症状缓解时间及3个月再住院率比较

3 讨论

AHF是心室结构和功能异常引起心排血量减少，肺循环压力增加，导致肺淤血、肺水肿伴有组织器官灌注不足，甚至心源性休克的临床综合征，死亡率和再住院率较高。AHF若不及时治疗，随时可进展为心源性休克，危及患者的生命。研究发现，AHF是65岁以上老年人群住院的主要原因，其中15%～20%为新发AHF，80%～85%为慢性心力衰竭急性加重［8］。现代医学治疗AHF主要以利尿剂、扩张血管、洋地黄类药物等为主，虽然可以缓解症状，但是对远期预后改善方面不理想，死亡率和再次住院率未明显降低，且心血管活性药物存在引起心律失常的风险［9］。重组人脑利钠肽是一种新型血管扩张剂，可模拟内源性脑利钠肽功能，舒张血管平滑肌，扩张动静脉，降低心脏前后负荷，迅速减轻AHF患者呼吸困难、水肿等症状，但是对改善预后疗效尚存在争议［10］。因此，如何快速改善患者AHF症状及预后已成为中西医结合治疗关注的重点。

AHF属于中医学“心悸”“喘证”“脱证”等范畴。中医学认为心主血脉，心气、心阳充足，则血液运行正常，若心阳亏虚，则鼓动乏力，血液运行不畅，血不利则为水。心阳不振，累及脾阳肾阳，脾主运化水湿，肾为水脏，蒸腾水湿，脾肾阳虚，则气不化津，水气留蓄，上犯心肺，发为喘憋、心悸；阳不化水，失于输布，泛溢肌肤，发为水肿［11］。因此，阳虚水泛是AHF的根本原因和内在基础，治疗上应以温阳化水为法。破格救心汤是李可老中医经验方。方中附子辛甘温阳，归心肾，补火助阳，回阳救逆，温补心、脾、肾，化气行水；干姜温中散寒，温肺利水，回阳通脉，助附子回阳救逆；红参大补元气，复脉固脱，滋阴合阳；山茱萸肉收敛元气，滋阴补肾，取阴中求阳之意；生龙骨、牡蛎固肾摄精，收敛元气；磁石潜阳纳气，镇静安神。炙甘草调和诸药，减轻附子毒性。诸药合用，共奏回阳救逆、温阳化水之功效。现代药理研究发现，附子具有增强心肌收缩力、扩张血管、改善血液循环、升高血压、保护心肌等作用［12］，山茱萸肉具有增强心肌收缩力和提高心排血量的作用［13］，红参具有增强心肌收缩力、提高血压和抗休克作用［14］，干姜具有增强心脏自主运动的作用［15］。本研究结果发现，对照组总有效率（83.87%）明显低于观察组（95.16%），并且治疗后观察组中医证候积分明显低于对照组。结果提示破格救心汤可以提高AHF中医证候疗效，改善症状。Lee氏心衰量表由呼吸困难、肺部湿啰音、浮肿、肝大、颈静脉、胸片异常6部分组成，由轻至重分别计为1、2、3、4分，分数越高，提示患者的心衰症状越严重。有学者发现，Lee氏心衰积分越高，AHF患者的预后越差。本研究结果发现，常规抗心衰治疗联合破格救心汤可以更好地降低AHF患者的Lee氏心衰积分，提示破格救心汤可以更好缓解AHF症状，改善体征。

NT-proBNP是一种由心室肌细胞分泌的多肽类物质，在正常机体血清中含量较低，当发生急性心力衰竭时，心室负荷和室壁压力增加，刺激心室肌细胞分泌大量NT-proBNP，导致心室重构，促进AHF病情发生、发展。NT-proBNP在临床上广泛作为心力衰竭诊断、疗效评估和预后的重要指标［16］。血清中NT-proBNP含量越高，提示心衰越严重，预后越差。H-FABP是一种新型的心肌损伤标志物，主要存在于心肌细胞内，其在正常机体中含量较少，当AHF发作时，心肌细胞受损，H-FABP大量释放至血液中。研究发现冠心病心力衰竭患者心功能分级与H-FABP水平存在正相关关系［17］。心脏彩超术后AHF的重要辅助检查，AHF患者由于心室结构和功能异常，其LVEF、CI较正常人明显降低，而LVESD、LVEDD明显升高。本研究发现，与常规抗心衰治疗比较，常规抗心衰治疗联合破格救心汤可以更好降低患者血清NT-proBNP、H-FABP水平和LVESD、LVEDD水平，提高LVEF、CI水平。结果提示破格救心汤可以改善AHF患者心功能。研究还发现，破格救心汤可以缩短机械通气时间和降低3个月再住院率，提示破格救心汤可以改善AHF患者预后。

综上所述，破格救心汤治疗急性心力衰竭可以提高疗效，缓解症状，改善心功能，降低血清NT-proBNP和H-FABP含量，降低再住院率。