血行感染脓毒症患者阴阳证候分布特点与预后的相关性研究*

谭彩霞 赖成志 高益锐 陈国聪 曾瑞峰 李 俊△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

脓毒症是由于感染导致宿主反应失调，引发全身炎症反应失控、免疫紊乱，进而引起全身器官功能障碍的危重病［1］。尽管对脓毒症的认识和治疗手段在不断更新，但其死亡率仍居高不下，我国重症监护室（ICU）脓毒症的90 d死亡率更是高达35.5%［2］。众多研究表明［3］，中医药具有调节免疫、保护器官功能等多方面作用，中西医结合治疗有利于降低脓毒症患者死亡率。然而，由于脓毒症复杂的临床症状及动态演变的疾病过程，且不同医家对疾病的认识各异，现有的辨证论治太过繁杂，并不能完全适应临床需要［4］。阴阳作为八纲辨证的总纲，在辨证体系中具有重要地位。以阴阳作为辨证脓毒症的辨证方法可一定程度上简化中医辨证过程［5］，便于临床对患者证候的快速把握。笔者以阴阳辨证作为辨证依据对血行感染脓毒症患者进行分类，以进一步探讨该类患者的中医证候分布特点及与预后的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 1）纳入标准：参考相关标准及指南［6-7］，纳入诊断为血行感染且符合“脓毒症3.0”诊断标准的患者。2）排除标准：参考相关文献［8］，结合临床和治疗预后考虑血培养为污染者，或是临床资料严重缺失者。3）阴阳辨证标准：参考相关文献及标准［9-10］。阳证辨证标准：烦躁神昏，高热喘促，面红，声高有力，热汗，疼痛剧烈，舌红或绛，脉弦滑洪或有力。阴证辨证标准：神疲乏力，身热骤降或四肢不温，气短面白，语声低微，冷汗淋漓或汗出如油，隐隐作痛，舌紫暗或淡白，脉虚细无力或沉迟。辨证时以舌脉为主，结合其他症状体征综合确定阴阳属性，由2位副主任及以上职称医师判断确认分型。

1.2 病例采集 采用回顾性横断面观察性研究方法，选取2017年4月至2019年6月在广东省中医院住院患者。根据研究内容制定病历资料采集表，内容包括：一般资料、中医证候（症状、舌脉）、实验室指标、评分指标、卫生经济学指标、病死率等。

1.3 数据分析 使用SPSS17.0进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切检验法。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，不符合正态分布的则以中位数（四分位数）表示。两组间比较，符合正态分布、方差齐（齐性检验检验水平α=0.10）采用t检验，不符合则采用非参数检验。多组间比较，如果方差齐则采用单因素方差分析，方差不齐采用Welch方差分析。评估相关指标与分类结果的关系采用二分类Lo⁃gistic回归。检验水平α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 见表1。最终共纳入172例患者，其中阴证58例，阳证114例。两组在性别、年龄及基础疾病方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 阴证与阳证血行感染脓毒症患者临床资料比较［n（%）］

2.2 两组实验室指标及器官功能比较 见表2。两组患者相比较，组间炎症指标方面差异无统计学意义（P>0.05），但在部分实验室指标及器官功能方面，均存在显著差异（P>0.05）。

表2 两组实验室指标及器官功能比较［M50，（M25，M75）］

2.3 两组卫生经济学、结局指标比较 见表3。与阳证组相比，阴证组的住院时间和住ICU时间更长，使用住院花费更多，入住ICU、使用机械通气、使用血管活性药物的比例、住院死亡率、28 d死亡率也更高（P<0.05）。

表3 两组卫生经济学、结局指标比较［M50，（M25，M75）］

2.4 两组病原学种类分析 见表4。两组患者的主要病原菌均是细菌，真菌性血行感染占比较低。在单种细菌性血行感染的患者中，G-杆菌感染最常见。在病原学分布方面，两组间无显著差异（均P>0.05）。

表4 阴证与阳证血行感染脓毒症患者病原学情况［n（%）］

2.5 阴阳证型的回归分析 见表5。以阳证作为因变量，选取表2中的部分指标（P<0.05）及性别、年龄作为自变量，采用二分类Logistic回归评估各项指标与血行感染脓毒症患者阴阳分型的相关关系。在单因素Lo⁃gistic回归分析中，MAP、GCS评分、Hb、Hct和ALB与阳证脓毒症成正相关，SOFA评分、APACHEⅡ评分、ALB和Urea与阳证脓毒症呈负相关（均P<0.05）。根据单因素Logistic回归分析的结果（P<0.05）和临床因素，将相关因素纳入多因素二分类Logistic回归分析，获得的方程具有统计学意义（χ2值=12.358，P=0.002），其中显示Urea≥11 mmol/L与阳证脓毒症呈负相关（P=0.044，OR值=0.501），ALB≥32 g/L与阳证脓毒症呈正相关（P=0.005，OR值=2.598）。

表5 阳证血行感染脓毒症患者的判断因素分析

2.6 住院死亡相关因素分析 见表6。对阴证和阳证组进行存活组和死亡组的亚组分析，两组内存活组和死亡组间的性别和年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。脏器功能方面，两组内的存活组的GCS评分均高于死亡组，SOFA评分均低于死亡组（P<0.05）。阳证组中，存活组的APACHEⅡ评分低于死亡组（P<0.05）。以住院死亡为因变量，阴阳辨证及其他指标为自变量，用回归分析评估影响住院死亡的相关因素。Logistic回归模型在调整了性别、MAP等因素后，年龄（OR=1.040，P=0.026）和 SOFA 评分（OR=1.347，P<0.001）的增加与病死率成正相关。

表6 两组指标对病死率的相关分析［M50，（M25，M75）］

3 讨论

3.1 血行感染患者的阴阳辨证 血行感染是一类严重的感染，当下不仅是ICU，普通病房的血行感染问题也不容忽视。相较于其他感染，血行感染脓毒症患者的死亡率更高［7］，而且其金标准——血培养还存在阳性率低、检测周期长等问题。这为临床治疗增加了困难。

中医药干预有利于改善脓毒症患者预后，而辨证论治是其基本原则。中医证候与脓毒症的病情和预后相关［11-12］，本研究中阴证组的住院死亡率和28 d死亡率更高。对脓毒症证型的快速把握，有利于早期干预，实现“未病先防，既病防变”。目前对于脓毒症的证候分型尚无统一标准，常用的卫气营血辨证、“四证四法”等分型均显得略复杂。阴阳辨证是八纲辨证的总纲，在中医辨证论治中具有重要地位，可为脓毒症辨证提供新的思路。以阴阳为辨证依据，不仅可以简化脓毒症的辨证过程，适应急诊的临床需要，还有助于急诊医师对脓毒症患者病情和预后的快速把握和判断。

3.2 阴阳辨证的客观化指标 本研究结果显示，阴证组与阳证组在 RBC、Hb、Hct、PCO2、ALB、IBIL、Urea、MAP、GCS评分、SOFA评分、APACHEⅡ评分上具有显著差异，提示这些指标对于判断脓毒症阴阳证型可能具有一定的意义。进一步Logistic回归分析发现，在调整了性别、年龄等因素后，Urea≥11 mmol/L的患者属于阳证脓毒症的可能降低49.9%，ALB≥32 g/L的患者辨证为阳证脓毒症的可能是阴证脓毒症的2.598倍。这提示Urea和ALB可能是预测脓毒症阴阳证型的良好指标。

ALB与机体炎症反应相关，其持续下降往往提示炎症加重，是脓毒症患者不良预后的重要预测因子［13］。低ALB还反映机体处于较差的营养状态［14］，易出现全身水肿。这一类患者可归为“素体阳虚”的范畴，他们更易感邪，并且受邪后更易寒化，也更易发生危重症，从阴阳属性上来讲，多属阴证。Urea是反映肾脏功能和机体分解代谢的重要指标，Urea升高反映的机体分解代谢增强［15］，而重症患者持续的高分解代谢往往导致免疫功能下降［16］，免疫力下降提示患者正气不足，从阴阳属性上讲，属于阴证。因此，在血行感染脓毒症患者中，如果存在低蛋白血症和尿素氮升高，其阴阳辨证多属于阴证范畴。而阴证患者具有更低的ALB和更高的Urea，也意味着阴证患者的营养状态更差，炎症反应更重，预后更差，更需要积极纠正低蛋白血症以及合理的营养支持。

3.3 阴阳证型与预后 SOFA评分和APACHEⅡ评分是评估脓毒症患者病情和判断预后的重要指标［17-18］。本研究中，阴证患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分更高，且回归分析提示SOFA评分的增加与病死率成正相关。提示阴证患者的感染更重，器官功能状态更差，这可能与阴证患者免疫抑制更强［5，19］相关。因此，对于阴证脓毒症患者，调节免疫治疗可能更为需要。此外，中医药扶正治疗也能改善患者的免疫功能［20］，基于阴证患者的“阳虚”“正虚”，早期扶正、积极扶正也非常重要。

3.4 研究展望与不足 本研究结果显示，阴证和阳证血行感染脓毒症患者在病原学分布上无显著差异，可能与本研究为回顾性研究、样本量较小有关，尚需要大样本、前瞻性试验数据进一步分析验证。阴阳辨证分型也具有一定主观性，可能会影响结果的外推性。

综上，本研究结果提示阴证血行感染脓毒症患者较阳证患者感染更重，器官功能状态及营养状态更差，死亡率更高，治疗上可能早期扶正、积极扶正更重要。血清ALB和Urea是影响阴阳辨证的重要指标，对其动态监测有利于动态掌握血行感染脓毒症患者的病情变化，及时调整治疗方案。