影响单相抑郁发作患者服药依从性的因素

肖艳霞，朱冉，鲍彦平，陈林

抑郁障碍是慢性、复发性、以心境低落为主要表现的精神疾病[1-2]；患者需要长期系统的药物治疗来维持疗效并预防疾病复发；服药依从性差会增加患者复发风险并增加医疗负担[3]。有研究表明，良好的服药依从性能够显著降低抑郁症的复发率[4]。影响其服药依从性的因素有很多，如性别、年龄、婚姻状况、文化程度、对疾病的了解程度、服药初期及长期服药后的不良反应[5-6]等，而疾病本身所具有的特征是否对患者的服药依从性造成影响的相关研究较少。经本院伦理委员会批准，本研究采用前瞻性研究方式探索影响抑郁发作患者服药依从性的因素。

1 对象和方法

1.1 对象 为2015年8月1日至2017年9月30日北京某三甲精神病专科医院门诊或住院的、18～65岁单相抑郁发作急性期患者284例；均符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)诊断标准，并经过精神科医生采用国际简明精神病学访谈(MINI)方式确诊；汉密尔顿抑郁量表17项(HAMD-17)≥18分；入组者本人签署书面知情同意书。排除目前患有严重和不稳定的躯体疾病者、妊娠及哺乳期妇女、器质性精神障碍或共病物质滥用(尼古丁依赖除外)及人格障碍者。

1.2 方法

1.2.1 一般人口学及临床资料收集 采用自制式问卷收集入组者一般人口学资料及相关临床特征信息。人口学资料包括年龄、性别、民族、婚姻状况、居住状况、职业状况、受教育年限等；临床资料问卷包括起病年龄、精神障碍家族史、既往发病及住院次数；临床特征为：(1)是否发作频繁[7](每年发作次数≥4次定义为发作频繁)、起病是否有诱因、是否早发(首次起病年龄<25岁)；(2)伴不典型特征：≥2个心境的反应性：明显的食欲亢进或体质量增加；睡眠增多；灌铅样麻痹；长期存在对拒绝敏感，表现为对所受到的真实的拒绝做出夸张的反应，从而导致人际关系或职业功能受损。(3)伴焦虑症状[8]：紧张感、显著的不安感、因担心不能集中注意力、担心有不好的事发生、担心自己可能会失控；具有2个症状为轻度，3个症状为中度，4～5个症状为中-重度，4～5个症状以及运动性激越为重度。(4)伴躯体综合征：存在以下条目中≥4个症状，表现为对通常能享受的活动丧失兴趣和愉快感、对通常令人愉快的环境缺乏情感反应、早醒>2 h、早晨抑郁加重、客观证据表明肯定有精神运动性迟滞或激越、食欲明显下降、体质量1个月内下降≥5%、性欲明显降低。(5)具有混合特征：伴有≥1个混合特征[8-9]，包括：①心境高涨、膨胀；②自尊心膨胀或夸大；③比平时更健谈或有持续讲话的压力感；④意念飘忽或主观感受到思维奔逸；⑤精力旺盛或有目标的活动增多；⑥增加或过度参与那些产生痛苦结果可能性高的活动；⑦睡眠的需求减少；⑧易激惹；⑨精神运动性激越症状。

1.2.2 服药依从性评定 入组后3个月末、6个月末以及12个月末通过面谈或电话进行服药依从性评定量表(MARS)[10]评估；MARS包含10个条目，每条目分为“是”、“否”两个选项，除条目7、8回答“是”计1分外，其他条目回答“否”计1分，得分越高，服药依从性越好；≥6分为服药依从，<6分为服药不依从；并据此分组。

1.2.3 抑郁程度评估 采用HAMD-17，包含17个条目，大部分条目采用5级评分(0～4分)，小部分条目采用3级评分(0～2分)；总分越高病情越重。>35分为重度抑郁，17～34分为轻中度抑郁，≤7分为无抑郁。

2 结果

2.1 两组一般人口学及临床资料比较

129例(45.42%)归入服药依从组，155例(54.58%)归入服药不依从组。两组性别、年龄、民族、婚姻状况、居住情况、职业状况、受教育年限比较差异无统计学意义；依从组家族史阳性、伴焦虑症状比例明显高于不依从组(P均<0.05)；有混合特征的比例明显低于不依从组(P<0.01)。见表1。

表1 两组人口学及临床资料比较(例数，中位数)

2.2 影响患者服药依从性的因素分析

将家族史、是否伴有焦虑症状、是否具有混合特征、混合特征个数，以及可能影响患者服药依从性的其他因素，如性别、年龄、受教育年限、首次发病年龄、是否早发(<25岁)纳入多因素COX分析显示，家族史阳性以及伴有焦虑症状是影响患者服药依从性的保护因素(OR>1)，具有混合特征是影响患者服药依从性的危险因素(OR<1)。见表2。

表2 影响单相抑郁发作患者服药依从性的多因素COX回归分析

3 讨论

本研究发现具有混合特征是单相抑郁发作患者服药依从性差的危险因素。患者具有混合特征，其服药依从性较差；具有阳性家族史的患者及临床表现中伴焦虑症状的患者较家族史阴性及不伴焦虑症状的患者而言服药依从性较好。在患者自身因素方面，如性别、年龄、受教育程度，未发现对患者服药依从性有显著影响。

本研究结果显示，焦虑以及家族史阳性是影响单相抑郁发作患者服药依从性的保护因素。这可能与伴有焦虑症状的患者对疾病的痛苦感有自知力，会频繁地寻求医疗策略以期改善自己的不良状况有关[11]。另外，抑郁症患者对自己的疾病有一定的自知力，家族史阳性者见证了家族患病成员的疾病发展过程，也能够提高该群体对疾病的认识，良好的自知力是患者服药依从性的保护因素[12]。我国一项关于抑郁症患者停药原因分析的研究发现服药不依从者中精神疾病家族史阳性率显著高于服药依从者[13]，但国外有些研究发现家族史对精神疾病患者的服药依从性没有显著影响[14]。也有研究发现精神疾病家族史阳性是患者服药依从性的危险因素。本研究发现具有混合特征是抑郁症患者服药依从性的危险因素，具有混合特征的抑郁症患者情绪具有不稳定性，伴该特征的抑郁症与双相障碍更为接近，双相障碍患者普遍服药依从性差[15-17]，尤其是快速循环发作是影响患者服药依从性的危险因素[17]。具有混合特征的抑郁症患者存在躁狂样症状，可能会导致患者对自我状态有不恰当的评估，认为病情已经改善，进而影响了患者的持续治疗。在一般人口学资料方面，本研究结果显示性别、年龄对单相抑郁发作患者服药依从性无显著影响，这与Zhu等[13]研究结果一致，而在受教育年限方面，本研究未发现教育年限对患者服药依从性存在影响，也未发现服药依从患者与服药不依从患者在教育年限方面差异具有统计学意义，而既往研究发现学历高是导致患者服药依从性差的高危因素，这种差异可能与本研究的样本量较小且高学历患者的样本量更小有关。

本研究是一项对影响单相抑郁发作患者服药依从性因素的随访研究，对可能影响单相抑郁发作患者服药依从性的疾病特点进行了较为全面的分析，但本研究也存在一些不足之处，如评估患者服药依从性的评价方法较为单一，且该评估方法属于主观评价法，缺乏客观评价法对患者的服药依从性进行评估；随访过程中，评估患者服药依从性的访视点较少，单一的评价方法可能不能够全面评估患者两次访视之间真实的服药依从性情况。

综上所述，本研究发现具有混合特征是单相抑郁发作患者服药依从性的危险因素，而家族史阳性的患者以及伴有焦虑症状的患者服药依从性会较好，因此在诊疗过程中及时对具有混合特征的单相抑郁发作患者进行干预，如治疗早期进行疾病相关知识的健康宣教，可能会改善患者的服药依从性。