心血管病风险评估模型在精神分裂症患者中的应用

潘胜珂，余一旻，李华芳

精神分裂症是一种常见的严重精神障碍，疾病负担重，致残率高，患者平均寿命比普通人群缩短15～20年[1]，死亡率是普通人的3.5倍，其中合并心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的死亡率最高[2]。CVD与代谢综合征、死亡率增加密切相关，其高发的危险因素包括疾病因素、药物因素等。在疾病方面，队列研究显示，18～65岁精神疾病患者合并代谢综合征的风险高于普通人群[3]；患病1年内有较严重的高血压、中风、冠心病、高血脂等发病风险[4]。在药物方面，服用抗精神病药后，糖尿病的发生率增加[5]；HTR2C-759 C/T(rs3813929)与抗精神病药所致的体质量增加存在显著遗传关联[6]。CATIE全基因组研究指出，抗精神病药引起的体质量增加与OGFRL1基因有关[7]。罹患CVD成为精神分裂症患者不良预后的主要原因之一,增加个人、家庭与社会负担。

目前国际上已认可将CVD风险评估作为检出高风险个体的必要手段，有助于做到一级预防和二级干预。本文对目前国际上认可和我国推荐的CVD风险评估模型进行介绍。

1 CVD风险评估模型

1.1 弗雷明汉风险评估(Framingham risk score,FRS)模型[8]1976年国际上发布的首个CVD风险评估模型，之后进行了多次调整和外部验证，得到多个国家推荐。首次提出了短期风险(10年)和长期风险(15～30年或终生风险)评估，以补充10年数据信息[9]。但该模型基于普通人群建立，研究发现通过该模型评估精神分裂症患者的CVD风险比实际偏高[10]。

1.2 多队列合并方程(pooled cohorts equations，PCE)模型[11]2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)发布了新的心血管指南，提出了全新的CVD风险评估工具PCE。该模型适用范围更广，可用于40～79岁的欧洲裔和非裔美国人动脉粥样硬化性疾病10年风险评估。该指南建议对10年CVD风险值≥7.5%的患者，进行他汀类药物提早干预。

1.3 WHO/ISH心血管病风险评估图 为了使CVD风险评估方法适应于低等和中等收入国家，2019年世界卫生组织发布CVD风险评估图，收集全球21个地区数据，对模型进行了校准和外部验证，有很好的区分度，Harrell's C指数范围为0.685～0.833，适合在全球多个地区推广，有助于减轻全球CVD负担[12]。

1.4 系统性冠状动脉风险评估(systematic coronary risk estimation，SCORE)模型[13]该模型来自欧洲队列研究，经过多个外部验证，该模型的优势：直观，易于使用；为医疗保健专业人员建立通用的风险语言；比FRS考虑到更多的心血管病影响因素。局限性：该公式估算致命的CVD风险，而不是总的(致命+非致命)CVD风险，比总风险值偏低；年龄范围较窄(40～65岁)；对于非高加索人群的适用性未得到验证。

1.5 Q-风险指数(the Q-risk score,QRISK)模型[14]2007年首次发布的基于英国数据建立的横跨22年的队列研究，在不同人种进行外部验证。2008年加入疾病预测因素，如房颤、慢性肾脏病等，制定出了QRISK2模型。2017年在此基础上，加入新的预测因素：慢性肾脏病功能3级、收缩压变异度、偏头痛、糖皮质激素、系统性红斑狼疮、抗精神病药、重型心理疾病、艾滋病、男性勃起功能障碍等。

1.6 中国动脉粥样硬化性心血管病风险预测(prediction for ASCVD risk in China,China-PAR)模型[15]2016年中国发表了第1个10年缺血性心血管病的风险评估模型，纳入了南北方数据，适合在中国人群中推广。2019年《中国心血管病风险评估和管理指南》[16]，建议将该模型的5%和10%作为切点，10年CVD发病风险≥10.0%，可视为高危个体；<5.0%为低危个体;介于二者之间的是中危个体，并结合国际经验，确定了短期和终生风险评估等级。

1.7 PRIMROSE模型[17]2015年英国发表的用于预测重性精神障碍(serious mental illness，SMI)患者的CVD(心肌梗塞，心绞痛，脑血管意外或大范围冠状动脉手术)模型，开发了2种模型：PRIMROSE BMI模型和PRIMROSE脂质模型。该队列研究纳入 38 824例诊断为SMI(包括精神分裂症、双相情感障碍或其他非器质性精神病)的30～90岁患者，平均随访5.6年，PRIMROSE模型比FRS模型在SMI患者中评估更准确。

各CVD风险评估模型具体见表1。

表1 CVD风险评估模型

2 评估模型的比较

有研究将FRS和WHO/ISH CVD风险评估图进行比较，10年CVD风险值为10%～20%和20%～30%时，FRS确定的比例高于WHO/ISH预测结果，高估了CVD一级预防的患者人数。CVD风险值为30%时，两种评估模型确定了相似的患者比例[18]。一项欧洲研究调查45 750名丹麦人，将模型评估需要他汀类药物干预的心血管事件，FRS为44%，PCE为42%，QRISK为40%，SCORE为15%；结果有所不同[19]。

有研究比较QRISK3、FRS、PRIMROSE BMI和PRIMROSE脂质模型，发现QRISK3风险评估值比PRIMROSE脂质模型高4倍，比PRIMROSE BMI模型高3倍，QRISK3和PRIMROSE一致性最差。FRS与其他3个风险模型之间的一致性存在[20]。

现有的CVD风险评估模型之间的一致性较低，多数模型把精神分裂症排除在外，因此无法对该类患者进行准确的CVD风险评估。PRIMROSE是首个评估精神障碍患者CVD风险的模型，但缺乏其他人种的外部验证。

3 小结

目前国际上CVD风险评估模型较多，因不同地区人种差异，故临床应用不同。如经典的FRS模型有多个国家推荐；ACC/AHA推荐PCE模型；欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会推荐SCORE模型；英国国家卫生与临床优化研究所推荐QRISK模型；WHO/ISH CVD风险评估图纳入了全球21个地区数据，但缺乏统一性；China-PAR模型纳入较新的中国队列研究，但排除了精神分裂症患者；PRIMROSE模型首次纳入重性精神障碍患者，但缺乏英国外其他人种的外部验证。鉴于此，精神分裂症患者CVD风险评估模型较少，国内更无相关模型。随着人工智能和大数据技术的发展，未来可以关注外部验证国际认可的模型，并探索通过添加新的预测因素来扩展本国的CVD风险评估模型，做好早期临床干预，意义重大。