经可弯曲支气管镜冷冻技术在大咯血窒息抢救中 的应用2例

文梅，付华丽,满宁

(武汉亚心总医院呼吸与危重症医学科，湖北 武汉 430000)

1 病例1

患者男，78岁，因主诉“间断咯血4月，加重5h”于2020年6月27日入院。入院4月前无明显诱因出现咯血，红色血痰，约3-4口，量不多，未治疗。后无明显咯血及痰血。入院当天中午12点左右无明显诱因出现咯血，呈鲜红色血痰，量约150mL，未见血凝块，伴心慌，以“支气管扩张并咯血”收住我院。既往无特殊疾病史。入院后辅助检查胸部CT示右肺中叶支气管扩张并周围感染性病变。血常规：白细胞14.69×109/L,中性粒细胞百分率80.9%，血红蛋白144g/L,血小板计数136×109/L。血气分析：血气pH值7.410，二氧化碳分压38.4mmHg，氧分压127.9mmHg。凝血功能正常。

诊疗经过：先予以药物止血及支持对症治疗，患者未再咯血。为明确咯血部位及原因于全麻喉罩下行支气管镜检查，未见活动性出血，行常规刷检术。术后拔除喉罩，患者突发咯血，指脉氧饱和度降至60%，麻醉师迅速行气管插管并吸引清理气道内血液，患者血氧饱和度升至70%。经气管套管插入可弯曲支气管镜清理气道后血氧饱和度可升至90%，可见左右主支气管内大量血凝块(图1)，予以吸引，但效果不佳。后改用冷冻法，采用德国爱尔博公司的ERBOKRYO CA，制冷剂为CO2，工作压力为40-60bar(4-6Mpa),将直径1.9mm的冷冻探针(德国爱尔博公司)的非金属部分涂上硅油后，经气管镜工作孔道将冷冻探针伸至血凝块中央，制冷1-2s后将冷冻探头与血凝块迅速连同气管镜一起拔出，拔出时保持探头位于气道中央，避免与周围组织粘连。反复几次后，左右主支气管内血凝块完全清除，仅左上叶尖后段残留少许血凝块(图2-4)，患者血氧饱和度升至100%，生命体征平稳，抢救成功。术后患者恢复良好，未再发咯血。

2 病例2

患者女，30岁，主诉“咯血2次”于2020年7月27日入院。患者入院前1天下午15点左右在家休息时突感喉咙瘙痒，后出现咯血，呈鲜红色血痰，量约10mL，无血凝块，伴心慌、乏力不适，未行特殊处理。于当日下午17点再次出现咯血，鲜红色血痰量约5mL，伴活动后轻微喘气、咽部不适。入院当天患者未再咯血，但诉胸闷、呼吸困难进行性加重。既往体健。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：95次/分，呼吸：19次/分，血压：132/65mmHg，指脉氧91%(未吸氧)，呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，无其他阳性体征。入院后辅助检查：胸部CT提示双肺感染、合并部分肺泡出血，左侧支气管及分支内絮状影。血常规：白细胞8.57×109/L，中性粒细胞百分比75.4%，血红蛋白136g/L。血气分析：血气pH值7.45，二氧化碳分压31.8mmHg,氧分压56.2mmHg,血氧饱和度91.0%。凝血功能正常。

诊疗经过：入院当天予以药物止血及吸氧等支持对症治疗，但患者指脉血氧饱和度逐渐下降至80%(经鼻高流量给氧，氧浓度100%，流速50L/分)。结合入院前1天胸部CT发现左肺各叶段支气管腔内有分泌物堵塞气道(图5、图6)，考虑气道堵塞可能大。予以转重症监护室行气管插管有创通气(CMV模式，氧浓度100%，潮气量400mL)后吸引，可吸除少许血性分泌物，患者血氧饱和度持续降至70%，立即行床旁纤支镜检查，左主支气管内可见暗红色血凝块，表面结痂，完全堵塞左主支气管，予以吸引，效果不佳。由于血凝块表面结痂含水量低，故予以生理盐水10mL局部灌注后，应用冷冻探头，按照上述方法将左主支气管内血凝块完全清除，近左上叶尖后段残留少许血凝块，患者血氧饱和度升至100%，患者生命体征平稳，抢救成功，术后患者拔除气管插管恢复正常，未再发咯血。

3 讨论

大量肺出血通常会危及生命，并且气道中的血凝块易导致气道阻塞。气道血凝块产生的原因较多，如肺癌、肺结核、或气管造口术等医源性损伤[1-2]。对于气道大咯血和血凝块的处理，立即再通至关重要。常用支气管镜下取异物的手段，包括异物钳、活检钳、网篮、圈套器等，但用于清除黏性大且形态为长条状的血凝块，均不理想[3-7]。国外已有文献报道显示，对危重症患者可使用冷冻法紧急处理血凝块的有效性与安全性。2014年Lee H等[8]发表首例应用支气管镜冷冻疗法清除重症监护病房患者的支气管内血凝块。Sehgal IS等[9]在可弯曲支气管镜下顺利采用冷冻法清除支气管内血凝块的案例，认可其方法的简单和安全性，避免诸如硬支气管镜检查的侵入性操作。Schmidt LH等[10]则对16例患者利用冷冻法清除血凝块，其中11例患者需依赖体外膜肺氧合。回顾分析发现9例单次冷冻清除成功，7例需重复冷冻操作。所有病例均成功改善支气管阻塞，未发现严重并发症。据目前文献来看，该操作具有可行性，且安全性较好。但由于病例数有限且未推广，其临床价值仍待探讨。

本文中2例患者均为大量咯血，有明显的窒息症状及低氧血症，导致窒息的原因为大量出血导致的气道内血凝块堵塞，解除气道梗阻为抢救成功的关键。文中1例患者于手术室抢救，另1例在重症监护室床旁进行。两例均使用可弯曲电子支气管镜(Olympus BF-1TQ290，前端直径5.9mm，工作孔道直径2.8mm)，在气管插管(7.5mm内径)下，先以吸引、钳夹等常规手段操作，因效果不佳，改用软质支气管镜下冷冻取出血凝块，取出时间约15-20min。病例1出血原因为支气管扩张并咯血，经常规气管镜下灌洗及刷检后，突发大出血，左右主支气管及分支均被血凝块堵塞。病例2出血原因不明，考虑支气管内膜结核可能，患者咳嗽反射差，大量出血后咯血量不多，导致血凝块将左主支气管及分支完全堵塞。经冷冻治疗后两例患者血氧改善迅速，术后患者均恢复良好，无并发症，未再发咯血。两例患者均在左上叶尖后段残留少许血凝块，考虑冷冻探针及可弯曲支气管镜的可弯曲角度导致操作难度大，易导致周围组织粘连损伤，且少许分支血凝块堵塞不影响肺通气功能，故未对其进行清理。

图1：病例1左右主支气管内被血凝块完全堵塞；

图2：病例1经冷冻清理后仅左上叶尖后段残留少许血凝块；

图3：病例1冷冻取出血栓后气道通畅；

图4：将冷冻探头伸入左上叶冻取血凝块；

图5-6：病例2入院前一天CT提示左主支气管内及左上叶支气管内黏液栓；。

图:7：病例2左主支气管内血凝块堵塞，表面结痂；

图8：病例2冷冻取出的部分血凝块

冷冻法的机制是利用Joule-Thompson效应，即高压气体通过小孔膨胀后大量吸收其周围热量使探头及其周围组织急剧降温，探头局部产生-69℃ 左右的超低温，通过探头粘连靶组织或异物，从而一起取出[11]。对于含水量较高的血凝块等堵塞气道时，冷冻法有明显优势。另外，根据经验，若血凝块含水量低或没有足够水分的情况下，则可以考虑在血凝块处喷洒生理盐水，并立即冻结取出。另外，本中心总结如下几点经验供同仁参考：(1)操作制冷时，温度极低情况下，除金属头端形成冰球外，与金属探头连接的部分蓝色塑料区域也易结冰。这种情况下，容易与周围的组织粘连在一起，拔出冷冻探针时，造成拉不动或损伤组织。因此操作前可在在探针前端蓝色塑料区域(金属探头除外)涂上少量硅油或石蜡油，以防止上述情况发生。(2)操作时注意将金属探头准确置于血凝块中央并避免触及周围的组织，冷冻时长尽量控制在1-2s。冷冻时间可根据血凝块大小、冷冻探头大小等适当调整。但需避免冰球冻结较大，以免与周围组织粘连导致严重损伤。(3)在拔出支气管镜与探针时，应保持在支气管腔中央，同时拔出的速度宜稍快，尽量避免与组织接触粘连。如发生探针与组织粘连在一起造成拔不动，则因停止制冷并复温后再次尝试，不可强拉硬拔。(4)在大咯血出现窒息抢救时，应首先行气管插管进行常规吸引清理气道。一方面可保障通气，另一方面也可避免冷冻探头的冰球被咽喉部及口鼻腔黏膜粘住。(5)在取出血凝块后应注意观察有无再发活动性出血，如仍有出血，可局部喷洒凝血酶、冰盐水或肾上腺素等局部止血，也可予以球囊局部压迫止血。

冷冻法在国外内外呼吸介入中的应用都已较为普及，包括冷冻消融、冷冻取异物和冷冻活检等。但因安全性顾虑，冷冻法处理急救患者的血凝块研究仍有限，据笔者所知，国内目前尚未报道。本文回顾本中心2例冷冻法用于抢救处理大咯血患者的血凝块，发现其操作具有一定优势：包括操作简单，可缩短抢救时间，防止因缺氧导致的相关并发症，风险低，安全性好。但是该技术的推广仍需更多研究。