不同入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的临床疗效

郭洋

（辽宁省宽甸满族自治县中心医院 宽甸 118200）

胆囊结石属于胆管系统病变，多伴有慢性胆囊炎（CC），对患者日常生活及生命健康影响较大。目前手术为治疗胆囊结石伴CC的优选方法，其中腹腔镜胆囊切除术（LC）具有微创、美容效果好及恢复快等优点，已逐渐取代传统开腹手术[1~2]。既往LC手术入路途径主要以经胆囊三角解剖入路为主，但易出现因解剖不当造成胆管损伤，若合并胆囊三角粘连，则会增加手术难度[3]。近年来经胆囊后三角解剖入路的LC术治疗胆囊结石伴CC已成为临床研究的重点，该入路方式便于解剖三角区，可对肝外胆管解剖结构及其异常情况进行观察[4]。鉴于此，本研究观察不同入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴CC的临床疗效，以探寻一种最佳的LC解剖入路。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院医学伦理委员会批准。选择2019年1月~2020年12月我院治疗的110胆囊结石伴CC患者，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，各55例。观察组男31例，女24例；年龄23~76岁，平均年龄（49.27±5.60）岁；体质量指数（BMI）17.5~25.0 kg/m2，平均BMI（21.43±0.59）kg/m2；结石直径0.8~3.5 cm，平均结石直径（2.23±0.41）cm；伴有胆囊三角粘连患者34例。对照组男29例，女26例；年龄22~78岁，平均年龄（50.07±5.54）岁；BMI 18.0~25.0 kg/m2，平均BMI（21.37±0.62）kg/m2；结石直径1.0~3.5 cm，平均结石直径（2.20±0.43）cm；伴有胆囊三角粘连患者35例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：患者签署知情同意书；均经超声及CT检查确诊；具有LC手术适应证。（2）排除标准：存在失语或精神疾病史；合并心、肝、肾功能不全；处于妊娠、哺乳期。

1.3 手术方法 两组均采用LC治疗：三孔法手术，采用气管插管全麻，取头高足低左倾30°位，常规建立气腹，气腹压12~14 mm Hg。对照组采用经胆囊三角解剖入路：腹腔镜置入探查腹腔，并对胆囊及是否伴有胆囊三角粘连进行观察，针对存在粘连的患者进行机械分离，将胆囊三角、肝门显露，分离胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊。观察组采用经胆囊后三角解剖入路：腹腔镜置入探查腹腔，并对胆囊及是否伴有胆囊三角粘连进行观察，对肝十二指肠韧带、胆总管窗、胆囊壶腹部进行确定，显露胆囊后三角区，切开浆膜（经胆囊底体交界处后缘）至胆总管上段，显露胆囊壶腹部、胆囊管，处理胆囊后支动脉，显露Calot三角，取切口于壶腹部，分离Calot三角内浆膜层并穿通前后三角，对胆囊管、肝总管及胆总管进行辨识，胆囊三角敞开，离断并夹闭胆囊管，胆囊切除。

1.4 评价指标（1）临床指标：术中指标（手术时间、出血量）及住院时间。（2）炎症介质：采集两组空腹静脉血，采用酶标仪（Bio-RAD550型，美国Bio-RAD公司提供）及配套试剂检查，采用酶联免疫吸附法测定白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），两次测定时间分别为术前、术后1 d。（3）并发症：胆瘘。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件分析数据，计数资料以%表示，用χ2检验；计量资料用（±s）表示，用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组术中出血量较对照组少，手术及住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 住院时间（d）对照组观察组55 55 tP 51.37±6.26 36.84±5.28 13.158 0.000 45.72±8.95 31.06±5.74 10.225 0.000 6.07±1.42 5.29±1.25 3.058 0.003

2.2 两组炎症介质水平比较 两组术前IL-6、CRP、TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后IL-6、CRP、TNF-α较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症介质水平比较（±s）

表2 两组炎症介质水平比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n IL-6（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）术前对照组观察组55 55 tP术后对照组观察组55 55 tP 10.26±2.83 10.19±2.70 0.133 0.895 29.67±5.79*16.41±3.24*14.822 0.000 12.34±2.13 12.29±2.09 0.124 0.930 36.17±7.12*28.30±6.41*6.092 0.000 13.47±3.35 13.12±3.56 0.531 0.597 22.91±7.83*18.74±6.20*3.096 0.003

2.3 两组并发症比较 观察组并发症总发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

胆囊结石与CC往往伴随发病，随着病情的进展，会加重对胆囊的影响，甚至引发胆囊积水、胆囊癌，威胁患者生命健康。目前LC术是治疗胆囊结石伴CC最为有效和直接的方法，具有治疗效果确切、微创等优势，已获得患者及医师的高度认可，成为胆管疾病外科较为重要术式[5~6]。术中对胆囊管、肝总管及胆总管进行准确辨别并分离，为保障LC成功的重点所在，但若Calot三角区解剖结构模糊，采用经Calot三角入路会增加胆管损伤的风险[7]。

LC常用的手术入路途径包括经胆囊三角解剖入路、经胆囊后三角解剖入路2种，而经胆囊三角解剖入路无法避开胆囊动脉，分离难度大，极易造成血管或胆管损伤，不利于患者术后恢复[8]。胆囊后三角易分离且位置固定，经胆囊后三角解剖入路行LC治疗操作间隙大，有利于清晰显示胆囊后三角，鉴别胆总管、胆囊管及胆囊壶腹的关系，便于术中处理。同时可以将Calot三角内胆囊动脉等避开，利于观察Calot三角内结构并处理，降低胆管损伤的发生风险[9]。有研究发现，手术会对患者造成一定的损伤，诱发炎症反应，且炎症反应严重程度与手术创伤严重程度之间具有密切联系，故术后早期监测炎症反应指标变化能够对手术创伤进行评估[10]。本研究结果显示，较对照组，观察组术中出血量、并发症总发生率较少，手术及住院时间较短，术后IL-6、CRP、TNF-α较低。提示与经胆囊三角解剖入路相比，经胆囊后三角解剖入路行LC治疗胆囊结石伴CC手术耗时短、出血量少，可减轻对患者机体的损伤，减少相关并发症发生，有利于患者术后恢复。

综上所述，经胆囊后三角解剖入路行LC治疗胆囊结石伴CC创伤小、并发症少，可避免严重炎症反应的发生，加快患者术后恢复。