尿激酶原预处理后PTCA术对急性心肌梗死患者心肌再灌注及MACE风险的影响

窦洁

（河南省新密市第一人民医院心内科 新密 452370）

急性心肌梗死是由于冠脉缺血、阻塞所致，主要特征为心肌持续性缺血坏死，致死率高，严重威胁患者生命安全。临床治疗急性心肌梗死关键在于快速再通冠脉阻塞处、恢复心肌灌注。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是心肌梗死常用治疗方案，通过扩张血管内径促使血流供应得到改善[1]。尿激酶原是新型溶栓药物，具有效率高、风险低的特点。有报道指出，与单一介入治疗相比，联合溶栓方案对提高治疗效果有积极作用[2]。本研究选取我院急性心肌梗死患者为研究对象，分析尿激酶原预处理在PTCA术治疗中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月~2020年6月收治的急性心肌梗死患者95例，根据治疗方案不同分为观察组49例和对照组46例。对照组男27例，女19例；年龄44~69岁，平均（56.62±5.94）岁；Killip分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级20例，Ⅲ级12例；梗死部位：前壁25例，下壁15例，其他6例。观察组男29例，女20例；年龄43~72岁，平均（58.04±6.11）岁；Killip分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级21例，Ⅲ级13例；梗死部位：前壁26例，下壁17例，其他6例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准（1）纳入标准：经超声心动图、冠脉造影、心电图检查确诊为急性心肌梗死；发作至手术时间未满12 h；符合PTCA术指征；患者及其家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：合并心源性休克、严重肝肾疾病；凝血功能异常；存在尿激酶原禁忌证；合并出血性疾病、消化道溃疡。

1.3 治疗方法 对照组采用PTCA术治疗，通过冠脉造影明确手术部位，根据体质量选择肝素冲击剂量，常规进行PTCA，必要时可植入支架。观察组在PTCA术前采用尿激酶原预处理，注射用重组人尿激酶原（国药准字S20110003）30 mg，用90 ml的0.9%氯化钠溶液稀释，静脉滴注，3 h后进行冠脉造影，明确结果后行PTCA治疗。

1.4 观察指标（1）比较两组术前及术后24 h心肌灌注情况。评估标准：0级为未显示心肌造影密度；1级为可见少许心肌造影密度；2级为可见较多心肌造影，但与同侧相比仍较少；3级为心肌造影正常，与同侧相当。（2）比较两组术前及术后24 h血流分级。采用心肌梗死溶栓血流分级进行评估，评估标准：0级为闭塞处无血流，无灌注；1级为闭塞处部分造影通过，远端未充盈；2级为远端闭塞处造影剂充盈，但与正常冠脉相比充盈速度较慢；3级为闭塞处可快速充盈，完全灌注。（3）比较两组术前及术后12 h、术后24 h血肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，采用免疫抑制法检测。（4）比较两组不良心血管事件（MACE，如恶性心律失常、心源性休克、急性左心衰、再发心绞痛等）发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌灌注情况比较 术后24 h观察组心肌灌注优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心肌灌注情况比较[例（%）]

2.2两组血流分级情况比较 术后24 h观察组血流分级优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流分级情况比较[例（%）]

2.3 两组CK-MB水平比较 术后12 h两组CK-MB水平高于术前，术后24 h两组CK-MB水平低于术后12 h（P＜0.05）。术后12 h、24 h两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组CK-MB水平比较（U/L，±s）

表3 两组CK-MB水平比较（U/L，±s）

注：与同组前一时间段比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后12 h 术后24 h观察组对照组49 46 tP 12.41±1.52 12.34±1.66 0.215 0.831 15.26±2.06*14.97±2.24*0.657 0.513 13.88±2.04*13.71±1.92*0.418 0.677

2.4 两组MACE发生情况比较 术后6个月，观察组出现恶性心律失常1例，心源性休克1例，急性左心衰1例；对照组出现恶性心律失常5例，心源性休克2例，急性左心衰2例，再发心绞痛1例。两组比较，观察组MACE发生率为6.12%（3/49）低于对照组的21.74%（10/46）（χ2=4.899，P=0.027）。

3 讨论

介入手术是急性心肌梗死常用治疗方案，其中PTCA通过穿刺将球囊置入病变处，依据球囊扩张促使动脉硬化斑块支架回到原来位置，或延伸无病变性质血块促使狭窄部位扩大，以达到通畅冠状动脉的目的[3]。相关研究指出，PTCA治疗心肌梗死有确切效果，可明显减少血管残余狭窄，增加梗死部位周围血供，建立缺血心肌侧支循环，对保护心功能、改善预后有积极作用[4]。但急性心肌梗死病情危重、治疗难度更高，患者多伴有血液高凝状态，而植入支架会促使形成微血管血栓，最终影响治疗效果。因此，术前通过溶栓预处理对确保手术效果有一定价值。

尿激酶原是从中国仓鼠卵巢细胞表达获得，可选择性对纤维蛋白酶原进行活化，以达到溶栓效果。相关研究指出，与常规经皮冠状动脉介入治疗相比，术前给予尿激酶原有助于进一步恢复患者冠脉血流，促使心功能恢复[5]。本研究结果显示，术后24 h观察组心肌灌注、血流分级明显优于对照组，说明尿激酶原预处理有助于提高PTCA术治疗效果，改善心肌灌注及血流分级。其原因在于，栓子堵塞血管后会诱发缺氧症状，导致血压变化异常，促使栓塞前血管表皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂，降解栓塞血块，并诱导尿激酶原转变为可溶解血栓的尿激酶，从而达到溶栓效果[6~7]。CK-MB是诊断心肌梗死的特异性指标，急性发作后CK-MB短时间内快速上升。本研究结果显示，术后12 h两组CK-MB水平高于术前，主要是由于心肌梗死急性发作，而术后24 h两组CK-MB水平低于术后12 h，表明通过尿激酶原预处理联合PTCA有助于降低CK-MB水平。另外，术后6个月观察组MACE发生率较对照组更低，提示尿激酶原预处理有助于预防不良事件发生，可改善患者预后。原因在于尿激酶原通过活化纤溶酶原达到溶栓目的，可避免激活血液中纤溶酶原激活，有助于减少细胞毒性，对预防相关并发症有一定作用。综上所述，尿激酶原预处理应用于PTCA治疗急性心肌梗死患者，可有效改善心肌灌注及血流分级，预防MACE，提高安全性。