肠型十二指肠乳头癌的MRI诊断价值

王强荣，周健文，陈婷，樊琦，胡逸凡

东台市人民医院影像科1、病理科2，江苏 东台 224200

胰头壶腹部癌是临床上症状基本相同、病变位置相近，影像学表现也极为相似的一组癌肿，它们包括胰头癌、胆总管下端癌及十二指肠乳头癌。十二指肠乳头癌临床发病率很低，却为最常见的小肠癌[1]。十二指肠癌根据起源不同分为肠型及胆管型两种，肠型起源于十二指肠乳头黏膜，胰胆管型起源于胰胆管上皮[2]，两者有着不同的生物学特点和临床预后[3]，肠型十二指肠乳头癌手术切除率及术后生存率明显高于其他胰头壶腹部癌[4]，早期明确诊断并手术切除成为最为有效的治疗方法[5]。本文回顾性分析经手术病理证实的早中期肠型十二指肠乳头癌患者的常规磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)影像资料，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2020年12月在东台市人民医院诊治的经手术病理证实的肠型十二指肠乳头癌16 例(排除影像上不能与胰头癌、胆总管下端癌区分的晚期患者)，其中男性9 例，女性7 例，年龄29～76岁，平均(60±4)岁。6例临床表现为肝功能轻度异常，10例为食欲减退、纳差和肝功能损伤，其中3例伴有上腹部疼痛不适。

1.2 检查方法 检查前禁食4～6 h，磁共振为Siemens公司1.5T Magnetom Avanto 磁共振成像系统，使用腹部表面线圈。每个病例完成自由呼吸导航的T2WI 及冠状位薄层MRCP 扫描、三维容积成像屏气检查(VIBE)及重T2WI 横断位薄层扫描。MRCP 使用脂肪抑制技术，成像参数为：回波时间(TE)703 ms，重复时间(TR)2 500 ms，观察野38 cm，翻转角140°，激励次数(NEX)：2；层厚1.0 mm，重建矩阵406×448；重T2WI横断位薄层亦采用脂肪抑制技术，成像参数为：TE 116 ms，TR 1 000 ms，观察野32.5 cm，翻转角125°，NEX：1；扫描时间16 s，层厚3 mm。

1.3 图像处理 原始薄层MRCP 图像经后处理工作站重组为MIP 图及VR 图，所有影像图像上传到影像诊断工作站，由两名高年资高级职称医师在终端工作站上共同阅片，若有不同意见则协商达成一致。主要观察胆管下端梗阻部位及形态、管腔扩张程度、十二指肠乳头区是否有结节，相邻肠管是否有受侵犯；最后将影像表现与术后病理相对照。

2 结果

2.1 影像直接征象 16例患者中13例MRI发现突向十二指肠腔生长的小结节灶(图1)，病灶≤3.0 cm，其中8 例MRCP 显示胆总管下端倒杯口样充盈缺损(图2)，5例显示截断样充盈缺损(图3)；3例为胆总管下端壶腹部与十二指肠之间距离增大(图4)，局部见T2WI信号轻度减低区，MRCP显示胆总管下端鼠尾状狭窄(图5)。本组中有1例误诊为乳头炎(图6)，1例患者因胆总管下端结石就诊而忽略乳头结节(图7、图8)。

图1 薄层横断位显示十二指肠乳头区小结节突入肠腔，在小肠液衬托下勾勒外侧边界

图2 冠状位MRCP 显示胆总管下端倒杯口状充盈缺损，同时显示了胆囊内结石

图3 冠状位MRCP显示胆总管扩张，下端截断样充盈缺损

图4 薄层横断位显示胆总管下端与肠腔间距增大，局部管壁增厚

图5 冠状位MRCP显示胆总管扩张，下端鼠尾状狭窄

图6 薄层横断位显示十二指肠乳头区小结节T2WI 信号稍增高，误诊乳头炎症

图7 薄层横断位显示十二指肠乳头区结节突入肠腔，无肠液衬托，境界不清，易漏诊

图8 与图7为同一患者，MRCP示胆总管下段结石性充盈缺损，同时显示下端截断状狭窄

2.2 影像间接征象 16 例中MRCP 显示4 例胆总管轻度扩张，12例胆总管中重度扩张，其中8例合并胰管不同程度的扩张，形成双管征；10 例患者胰管显影紧贴胆总管下端走行，汇入扩张的壶腹部，病灶位于汇入后，即形成“苹果把征”(图9)。

图9 胰管轻度扩张，汇入扩大的壶腹部，形成“苹果把征”

3 讨论

十二指肠乳头癌体积一般较小，有学者认为其可能是体积最小的致死性肿瘤[6]，但由于十二指肠乳头癌仅发生在有胆总管开口的十二指大乳头[7]，临床上早期就可有胆道梗阻症状，特别是肠型十二指肠乳头癌更容易阻塞胰胆管系统，从而让我们在临床上有较早、较多的机会发现病灶[8]，本组中病灶均≤3.0 cm。临床上少部分患者由于胆道下端慢性阻塞而诱发胆系结石，往往因结石性腹痛就诊，诊断中易将胆总管下端肿瘤性结节误诊为结石所致的乳头炎症，本组中1例合并胆囊结石的十二指肠乳头癌患者术前就被误诊为乳头炎症。

肠型十二指肠乳头癌起源于十二指肠乳头黏膜，病理上常为突向肠腔内生长的十二指肠乳头区结节[9-10]，MRI平扫T2WI序列可在少许肠液衬托下显示基底附着乳头、外侧边界较清晰的等信号的结节，这是本病较为特征性的表现[11]，是本病最易早期被发现的征象[12]。由于病灶相对较小，此征象也常常不被引起重视而漏诊[13]。本组中就有1例合并有胆总管结石的患者，胆总管轻度扩张，临床未重视影像科提及的乳头区结节，导致患者先后二次手术(胆总管取石术及胰十二指肠切除术)。还有少部分患者不表现为局部结节状生长，而是病变沿着乳头周围黏膜下浸润性生长，仅显示局部肠壁增厚、僵硬，此类患者影像学不易发现病灶[14]，MRI 检查仅显示为胆总管壶腹部与十二指肠黏膜间距增大，局部T2WI信号减低，境界不清。

MRCP 作为重水序列，已为临床上胆道梗阻的首选检查方法，不仅能显示胆总管及胰管是否扩张，而且能显示梗阻部位及形态，从而判断梗阻性质。本组12 例中重度扩张者中8 例伴有胰管扩张，出现双管征及肝内胆管“软藤状”扩张的典型的胆胰管下端梗阻表现。本组同时发现胆总管扩张较胰管扩张比例多且扩张程度重，这与部分胰管开口副乳头有关。胆总管下端梗阻处管腔狭窄，可见倒杯口状、截断状、鼠尾状改变，本组发现以结节生长方式引起倒杯口样狭窄最为多见，与CHUNG 等[15]认为的MRCP 发现胆总管远端的卵圆形充盈缺损结合内窥镜下外突的十二指肠乳头则倾向于肠型十二指肠乳头癌的诊断相符。本组中10 例患者MRCP 薄层图像上还发现显影的胰管近端(包括正常显影的胰管及扩张的胰管)与扩张的胆总管下段两者相贴，且见两者汇合，梗阻端位于汇合点之后，即冯变喜[16]提出的“苹果把征”，笔者认为这亦是诊断十二指肠乳头癌可靠征象之一。综上所述，肠型十二指肠乳头癌病灶常较小，早期就可有胆道梗阻症状，MRI检查可发现乳头区结节及浸润性肠壁增厚、MRCP 表现为胆管扩张、胆总管下端狭窄、胰胆管“苹果把征”等典型的征象，最后确诊需结合病理学检查。