sST2联合H2FPEF风险评分在射血分数保留心力衰竭患者中的应用

吴波，王宏保，张忠，李微

同济大学附属杨浦医院心内科，上海 200090

心力衰竭(heart failure，HF)是多数心血管疾病发展的终末阶段，临床主要表现为水肿、乏力、呼吸困难等，此期患者常具有较高的死亡率。研究表明，住院的HF患者30 d病死率为5%～10%，1年的病死率高达25%[1]。随着我国人口老龄化的到来及高血压、冠心病等心血管疾病发病率的增加，HF的发生率也呈逐年上升趋势，已成为威胁人民身体健康的重要疾病之一。HF分为射血分数下降型(HFrEF)和射血分数保留型(HFpEF)两种。HFpEF 患者由于射血分数基本正常，临床症状不典型，工作中常较难早期诊断并及时给予治疗，造成患者高病死率和高住院率。近年来研究发现，HFpEF的发病率在HF发病率中高达50%，因此，早期准确评估病情风险对改善患者预后具有重要价值。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是心衰患者具有诊断意义的指标，但其易受其他因素的影响，所以灵敏度不够高[2]。可溶性肿瘤发生抑制蛋白-2(sST2)是白介素-1(IL-1)受体家族的一员，是心肌细胞和心肌成纤维细胞受到生物机械应力后产生的一种心肌蛋白。有研究认为，sST2可作为反映心脏压力和容量负荷的指标之一，在HF 的预后评估中有一定参考价值。H2FPEF 风险评分由REDDY 等[3]在2018年提出，可用于心衰的排除诊断。本研究对HFpEF患者进行sST2 联合H2FPEF 风险评分测定，旨在探讨sST2水平和H2FPEF风险评分的高低与不良心血管事件发生率之间的相关性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年12 月至2019 年10月在同济大学附属杨浦医院接受治疗的HFpEF 患者100 例，随访1 年，记录两组患者心血管不良事件发生情况，根据预后结果将患者分为预后良好组66例和预后不良组34 例。收集患者一般资料，内容包括年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、NYHA 分级情况等。纳入标准：①符合“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”诊断标准[4]；②左室射血分数(LVEF)不低于50%；③年龄不低于18 岁；④遵医嘱治疗并进行定期随访；⑤同意进行sST2、NT-proBNP 测定及心脏彩超检查。排除标准：①伴有恶性肿瘤者；②伴有感染性疾病者；③高血压控制不良者；④伴有心肌病、先心病等器质性心脏疾病者；⑤伴有风湿或免疫系统疾病者；⑥随访丢失者。本研究经医院伦理审查委员会批准，患者及家属均表示知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 入选患者在住院期间及出院后均给予规范化治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotonin receptor blocker，ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。所有药物根据患者病情，酌情调整剂量。

1.3 观察指标与评价方法 (1)sST2和NT-proBNP水平：入组患者均于入院次日、入院7 d时晨起空腹抽取肘中静脉血，利用酶联免疫吸附法(ELISA)测定sST2 水平；利用电化学发光全自动免疫分析仪测定NT-proBNP水平。(2)于入院当日对患者进行H2FPEF风险评分：0～1分可排除HFpEF；2～5分可进一步检查；6～9分可确诊HFpEF；评分方法见表1。

表1 H2FPEF 评分方法

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行数据分析，计量资料呈正态分布且方差齐，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的年龄、性别、饮酒史等基础资料，冠心病、糖尿病等伴随疾病及药物使用情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)；预后良好组患者的收缩压、舒张压水平，高血压患者比例以及NYHA 分级中Ⅳ级患者的比例明显低于预后不良组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的一般资料比较[，例(%)]

表2 两组患者的一般资料比较[，例(%)]

2.2 两组患者治疗前后的sST2、NT-proBNP 水平及H2FPEF 风险评分比较 入院时，两组患者的sST2、NT-proBNP 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的sST2、NT-proBNP 水平均明显低于入院时，且预后良好组低于预后不良组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗前，预后良好组患者的H2FPEF 风险评分低于预后不良组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的sST2、NT-proBNP水平和H2FPEF风险评分比较()

表3 两组患者治疗前后的sST2、NT-proBNP水平和H2FPEF风险评分比较()

注：与治疗前比较，aP<0.05。

3 讨论

多数心血管疾病最终都会进入HF 阶段，威胁患者生活和生存质量。心室重构在HF的进展及不良预后中起着重要作用，是由系列分子及细胞变化引发的心肌结构及功能的改变，表现为心肌细胞的肥大、凋亡及坏死，纤维母细胞增生和胶原沉积等[5]。HFrEF患者多为离心肥厚型心室重构，以心肌收缩功能障碍和心室射血分数减低为主要特点；HFpEF 则不同，其更多属于向心肥厚型心室重构，以心室舒张功能减退、顺应性降低和僵硬度增加为主要特征[6]。医学技术的发展如彩色多普勒超声的出现使得HFpEF 的诊断更为准确，但对患者预后预测的及时性相对较低，因此寻找简单、适宜的标记物评估HFpEF患者病情具有重要意义。

NT-proBNP是一种由心肌细胞分泌的激素，作用于受体后可扩张血管、拮抗交感神经功能，有报道指出，其水平可用于反映心肌的损伤程度[7]。本研究结果显示，治疗后，预后良好组患者的NT-proBNP水平低于预后不良组(P<0.05)，表明HFpEF患者的NT-proBNP水平与预后密切相关，其水平越高，患者心功能越差，病情越重，预后不良。分析原因为HFpEF 患者存在有心室舒张功能减退，使得左室舒张末期容量增大，增加心肌负荷；同时HFpEF 患者心肌顺应性降低和僵硬度增加，心室充盈功能受损，心肌压力增大进而刺激NT-proBNP分泌增多。

sST2 属于白介素-1 受体家族，主要由心肌细胞和心肌成纤维细胞产生。IL-33 与ST2L 结合可发挥减轻心肌纤维化、抗心肌肥厚及细胞凋亡和改善心肌功能等心脏保护作用，而sST2 可竞争性结合IL-33，进而减轻心脏保护作用[8]。因此，sST2 水平升高可能与HFpEF 患者心肌损伤功能有一定相关性。ZHANG 等[9]认为，sST2 在对急性心肌梗死患者发生短期不良心血管事件的风险评估具有较好预测价值，且其水平升高幅度与心功能Killip分级呈正相关。但也有研究认为，单一的sST2或NT-proBNP水平均不能很好地评估HFpEF患者的短期预后[10]。

H2FPEF 风险评分辅助诊断HFpEF 具有简易可行、无创等优点，通过对患者临床特点评价结合超声心动图指标计算得出。曹释露等[11]在研究中指出，H2FPEF 风险评分可有效预测射血分数正常的心衰，降低心衰漏诊率。周磊等[12]指出H2FPEF风险评分作为一种新型的无创性指标对HFpEF 预后评估具有一定的参考价值，但其预测能力尚有局限性。本研究结果显示，治疗后，预后良好组患者的sST2 水平、H2FPEF风险评分低于预后不良组(P<0.05)，表明sST2联合H2FPEF 风险评分具有更高的参考价值，sST2 水平、H2FPEF 风险评分越高，患者病情越重，提示预后不佳。

HFpEF 患者以心室舒张功能减退为主要特征，功能受限会增大左心室舒张末期压力，进而使得左心房扩大，诱发房颤；而房颤则进一步加重心衰，形成恶性循环。H2FPEF风险评分内容涵盖了房颤及肺动脉压力，很好的体现了这一病理生理机制，但受制于样本量较少，仍需要大规模临床试验证实。

综上所述，sST2 联合H2FPEF 风险评分对HFpEF患者有较好预测价值，其水平高低与患者不良心血管事件发生率密切相关。