新产程标准下总产程大于24 h对母婴结局的影响*

秦源坤, 陆帆, 龚晗, 江智惠, 郭丹, 孙念梅

(贵州医科大学附属医院 妇产科， 贵州 贵阳 550001)

产程时限的有效评估有助于鉴别难产，可望改善高剖宫产率现状。2014年新产程标准重新定义了第二产程时限，延长第二产程时间使试产有足够时间，对阴道助产、剖宫产结局起到了正向改善作用[1-2]，但延长第二产程时间也一定程度增加了总产程超过24 h的产妇人数[3]，而延长总产程对新生儿窒息风险有无加重尚无明确结论。为降低剖宫产率，促进自然分娩并倡导实施，按照新产程标准，更改了潜伏期、活跃期的处理及第二产程时限，这种改变使得在医院经阴道生产的总产程>24 h的产妇数量增多，这是否会对母婴造成影响是非常值得研究的，所以本文对总产程>24 h和<24 h的母婴进行对比，旨在探讨新产程标准管理下总产程>24 h对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2016年3月—2019年8月按照新产程标准管理下阴道试产的1 013例孕妇中，收集单活胎、足月、头位、总产程>24 h的初产妇109例，选择其中经阴道分娩的产妇99例为观察组；从总产程<24 h且经阴道分娩的初产妇中，随机选择199例为对照组[3]；2组孕妇均无合并严重心、肺、肝、肾疾病，无严重贫血。观察组年龄19～38岁，平均(28.20±5.60)岁；孕37～41周，平均(38.60±6.30)周；体质指数20.10～31.30 kg/m2，平均(26.50±3.40)kg/m2。对照组年龄18～36岁，平均(27.60±4.30)岁；孕周37～41周，平均(39.10±8.70)周；体质指数22.60～33.30 kg/m2，平均(27.40±5.60)kg/m2。2组产妇基础信息比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)头先露、孕周≥39周(无过期产)、单活胎初产妇；(2)无腹部相关手术史；(3)不伴胎膜早破、羊水异常等；(4)不伴妊娠期合发症；(5)无脏器结构或功能异常。排除标准：(1)新生儿畸胎的产妇；(2)有胎膜早破、羊水异常产妇;(3)存在传染类疾病产妇；(4)认知与表达能力异常产妇。

1.2 研究方法

1.2.1剖宫产指征 以中华医学会妇产科学分会产科学组发布的新产程标准及处理的专家共识(2014)[4]为依据处理产程：潜伏期延长(初产妇>20 h)不作为剖宫产指征；当破膜且宫口扩张≥6 cm后，宫缩正常者宫口停止扩张≥4 h，或宫缩欠佳者宫口停止扩张≥6 h，可诊断活跃期停滞，活跃期停滞可作为剖宫产指征；有硬膜外分娩镇痛者第二产程时限初产妇为4 h，无硬膜外分娩镇痛者第二产程时限初产妇为3 h。

1.2.2观察指标 (1)观察总产程>24 h的产妇中转剖宫产情况，对总产程>24 h的产妇中转剖宫产的发生率及对应指征、母婴结局进行统计分析;(2)观察2组产妇产时、产后情况，分析潜伏期延长、产钳助产、分娩镇痛、产后出血、产褥感染、尿潴留情况;(3)观察2组新生儿情况，统计新生儿Apgar评分≤7分、脐动脉血pH<7.20及转新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)的比例以及出生体质量;(4)分娩出院后1个月、3个月进行随访，出院后6个月、12个月时携婴儿复查，对母婴结局进行统计分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 总产程>24 h的产妇中转剖宫产情况

109例中转剖宫产7例，剖宫产发生率为6.90%，剖宫产指征分别是活跃期停滞2例、社会因素2例、胎儿窘迫1例、相对头盆不称1例以及宫内感染1例，其中1例宫内感染术后发热经抗炎治疗后住院8 d出院，余住院时间4～5 d。

2.2 产时及产后情况

观察组产妇潜伏期延长、分娩镇痛、产钳助产、产后出血、尿潴留的比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组产妇产褥感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。观察组有8例产妇出现产后出血，出血量500～1 800 mL，经按摩子宫、促宫缩药物治疗后好转，其中2例经输血治疗，产后恢复良好。

表1 两组产妇产时、产后情况比较Tab.1 Comparison of the puerperium and postpartum conditions between two groups

2.3 新生儿情况

两组新生儿出生体质量、新生儿Apgar评分≤7分、脐动脉血pH<7.20及转NICU的比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿情况比较Tab.2 Comparison of newborn conditions between two groups

2.4 出院后随访

观察组出院后有70例产妇接受随访调查(70.71%)，1个月随访时，有28例(40.00%)新生儿发病，其中新生儿肺炎4例、新生儿黄疸6例、新生儿湿疹18例；出院3个月复查时，有16例(22.86%)婴儿发病，其中肺炎2例、湿疹14例；出院6个月复查时，有2例急性肠胃炎患儿(2.90%)；12个月复查时，有2例婴儿出现呼吸道感染，但无发展为恶性疾病。对照组出院后有62例接受随访调查(31.16%)，出院1个月随访时有7例新生儿发病(11.29%)，其中新生儿黄疸5例，新生儿湿疹2例；出院3个月随访时有5例婴儿发病(8.06%)，其中新生儿肺炎1例，新生儿湿疹4例；出院6个月复查时，有1例婴儿发热(1.20%)；出院12个月复查时，无婴儿发病。

3 讨论

阴道自然分娩为临床首选分娩方式，具有产后恢复快、身体损伤小等优势，并发症相对剖宫产少，利于早日下床活动和出院[5]。以往认为产妇产程时间应缩短，在分娩过程中采取的人为干预手段较多，然而却带来较高的产妇并发症发生率和居高不下的剖宫产率，对母婴健康不利[6-7]。科学判断并管理产程有利于提高自然分娩率。以往定义滞产为产妇总产程>24 h，且规定为剖宫产的指征之一[8]。新产程标准对其定义进行了修正，二者对潜伏期、活跃期的划分存在区别：旧产程标准定义潜伏期为规律宫缩至宫口扩张达到3 cm，新产程标准将该数值改为6 cm；旧产程标准定义活跃期为宫口扩张3～10 cm，新产程更改为6 cm至宫口开全；旧产程标准定义潜伏期延长为潜伏期超过16 h，新产程标准更改为20 h；旧产程标准定义活跃期停滞为宫口扩张停止超过2 h，新产程标准更改为4 h或宫缩不良伴宫口扩张停止≥6 h[9]。新产程标准将产程时限延长，预示潜伏期延长作为剖宫产指征的规定不再适用[10]。

产程的正确认识及处理对促进自然分娩，降低剖宫产率至关重要。以往总产程>24 h被定义为滞产，是剖宫产指征[11-12]。但新产程管理指出，初产妇的产程历时比Friedman产程图描述的产程时限要长，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩[13-14]。本研究显示，在新产程管理模式下，109例总产程>24 h的初产妇中99例(90.80%)最终成功阴道分娩。总产程>24 h，常伴随潜伏期延长，本文观察组潜伏期延长占58.60%，潜伏期延长对产妇和胎儿的影响相对较小，故新产程标准中潜伏期延长不作为剖宫产指征，使产妇阴道试产的机会增加。在母儿安全的前提下，要重点关注潜伏期延长的原因，并针对原因进行处理，如采取全面干预措施后，产程仍然无进展，需重新评估阴道分娩的可能性[15-16]。随着产程的延长，产妇对产痛的耐受力越来越差，对分娩镇痛的需求加大，故本文观察组分娩镇痛比例明显高于对照组。有研究认为，分娩时最能影响初产妇疼痛感知的环境因素为环境陌生和内诊疼痛，因此对于产程进展缓慢的产妇，除可以采用分娩镇痛缓解产痛外，还应加强人文关怀、改善环境因素、减少阴道检查次数[17-19]。本研究中随访资料显示当总产程>24 h时，评价新生儿窒息的两项指标(新生儿Apgar评分≤7分、脐动脉血pH<7.20)及转NICU的比例无明显变化(P>0.05)，但产妇产钳助产率、产后出血率、尿潴留比例均升高(P<0.05)。因此，对于总产程>24 h的产妇，应加强观察，随时做好阴道助产准备，积极预防产后出血、尿潴留的发生。

本次研究显示，在新产程标准管理下，阴道分娩率较高，总产程>24 h的初产妇经阴道分娩未增加新生儿发病率及产褥感染比例。但会增加产钳助产、产后出血、尿潴留等产妇相关并发症的发生率。故新产程标准管理其安全性有待深入研究。