改良单一体位完全腹腔镜下肾输尿管切除联合膀胱袖状切除术对上尿路上皮癌的治疗效果*

钟渠梁， 张发财， 马洪贵， 申智勇， 胡柏龙

(1.贵州医科大学附属医院 泌尿外科， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科， 贵州 贵阳 550004； 3.贵州医科大学附属医院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004)

尿路上皮癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，最常发生于膀胱，发生于肾盂和输尿管的尿路上皮癌称为上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)，欧美国家有统计报道其仅占尿路上皮癌的5%～10%[1]，但在中国多家大型医院的调查中该比例达到了17.9%[2]。UTUC手术治疗公认的标准是肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除[3]，该类手术有多种不同的入路和手术方式，目前对于肾切除的方法较为成熟，然而针对输尿管膀胱壁内段的处理则有多种方式，应用最广泛的是经尿道输尿管口电切、开放行输尿管及膀胱袖状切除，前者的术后复发率较高[4-6]，后者则术中需要改变体位以及取下腹部开放性切口，导致手术时间延长、增加了手术创伤。通过参考国内外经验[7-8]，笔者对手术入路、体位、trocar分布以及操作步骤进行了一些改良，并取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2020年7月收治的UTUC患者81例作为研究对象，入组患者术前均进行了泌尿系超声、CT泌尿系统成像(CTU)或磁共振泌尿系水成像(MRU)检查确定肿瘤部位和大小，行胸腹部CT排除了肺部、腹腔脏器以及淋巴结转移。术前均行膀胱镜检查明确排除同时伴有膀胱肿瘤，临床诊断明确；术后病理结果均证实为UTUC，手术均为同一术者完成。将81例UTUC患者分为对照组(n=38)和改良组(n=43)，对照组男25例、女13例，年龄50～85岁、平均(69.6±11.4)岁，肿瘤位于左侧者21例、位于右侧者17例，肾盂癌15例、输尿管癌23例；改良组男25例、女18例，年龄50～84岁,平均(68.5±11.2)岁，肿瘤位于左侧者23例、位于右侧者20例，肾盂癌16例、输尿管癌27例。对照组先侧卧位下行经后腹腔入路腹腔镜下肾切除，然后改为平卧位下腹部切口开放手术行输尿管切除联合膀胱袖状切除；改良组30～70°侧卧位下行改良单一体位完全腹腔镜下肾输尿管切除联合膀胱袖状切除术。

1.2 手术方法

1.2.1对照组 手术方式为后腹腔镜下肾输尿管切除术联合下腹部开放切口膀胱袖状切除术。(1)切除肾脏及输尿管中上段：于腋后线12肋尖处取1 cm切口，将腹膜推开至腹侧，用自制的手套气囊扩张后腹腔，于11肋下腋前线、腋中线髂脊上两横指分别建立操作通道，置入腹腔镜及操作器械，建立气腹，游离腹膜外脂肪，靠近腰大肌侧切开肾周筋膜，贴腰大肌游离出肾脏背侧，暴露肾动静脉；分别用Hem-o-lock夹闭肾动静脉后剪断，沿肾周脂肪囊外完整游离肾脏，于肾下极水平找到输尿管，向下继续游离至髂窝，以Hem-o-lock夹闭输尿管，将肾、输尿管暂存放于髂窝处，检查无活动性出血后，逐一缝合切口;(2)输尿管下段及膀胱袖状切除：将患者改为平卧位,于下腹部取斜切口 10～15 cm，腹膜外游离输尿管至输尿管膀胱开口处，行膀胱袖状切除，3-0倒刺线缝合膀胱，取出标本，检查无活动出血，于盆腔留置引流管，缝合切口。

1.2.2改良组 手术方式为改良单一体位完全腹腔镜下肾输尿管切除联合膀胱袖状切除术。(1)切除肾脏及输尿管中上段：患者取60°健侧卧位，建立通道，trocar位置分别为脐水平肚脐与腹直肌外侧缘中点、锁骨中线肋缘下1 cm以及腋前线脐水平；调整床倾斜度为70～80°；沿升(降)结肠旁沟切开腹膜，向下至输尿管跨过髂血管水平，并于输尿管肿瘤远端用Hem-o-lock夹闭输尿管，游离并显露出肾动、静脉，Hem-o-lock依次夹闭肾动脉、肾静脉后剪断；贴肾周脂肪囊游离患肾，将患肾及中上段输尿管完全游离置于盆腔髂窝处;(2)输尿管下段及膀胱袖状切除：调整床的倾斜度为30～40°，在脐与耻骨联合连线中点处再次建立一个trocar通道，腹腔镜视野转向盆腔，将输尿管游离至末端，向上牵拉输尿管使输尿管膀胱交界处呈锥形结构，用弧形血管阻断钳夹闭输尿管膀胱交界处，沿血管阻断钳边缘呈袖状剪除膀胱组织，采用3-0倒刺线缝合膀胱壁，收线时将血管阻断钳取出，从而保证切除过程中无尿液渗出；检查术区无活动出血后于盆腔留置引流管，将切除的标本完整地装入标本袋，取下腹部正中切口5～8 cm取出标本，逐一缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1围手术期指标 比较2组患者的年龄、性别、肿瘤部位、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后疼痛程度、术后住院时间、术后发热、肠梗阻、漏尿以及其它并发症。

1.3.2术后疼痛 疼痛程度的评估采用视觉模拟评分量表(VAS)[9]，0～2分表示舒适，3～4分表示轻度不舒适，5～6表示中度不舒适，7～8表示重度不舒适，9～10表示极度不舒适；记录2组术后6、12、24及48 h自诉疼痛程度。

1.3.3部分炎症指标 采集2组患者手术当日以及术后第1天的空腹静脉血3 mL，3 500 r/min离心10 min，分离血清，储存于-80 ℃的冰箱检测C反应蛋白(cRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.4术后随访 患者随访12～48个月，记录2组患者的肿瘤复发情况。随访方案为术后第1年每3个月1次，术后第2年及以后每半年1次。肿瘤复发的诊断标准为尿脱落细胞或膀胱镜检查阳性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，2组患者的年龄、性别、肿瘤侧别、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information of the two groups

2.2 围手术期情况

81例患者均手术顺利，术后即刻予以吡柔吡星膀胱灌注，术后病理结果均为UTUC，切缘阴性。改良组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后疼痛程度及术后住院时间低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes of the

2.3 术后VAS评分

结果显示，改良组患者术后6、12及24 h的 VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。但2组患者术后48 h时VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的术后VAS评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores of

2.4 血清CRP及IL-6水平

结果显示，2组患者术前血清CRP以及IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，2组患者血清CRP以及IL-6水平值均较术前明显升高，对照组患者升高更明显，差异有统计学意义(P<0.05或<0.001)。见表4。

表4 两组患者的术前和术后血清CRP及IL-6水平Tab.4 Comparison of CRP and IL-6 of the two groups before and after

2.5 术后并发症

比较2组患者的术后短期并发症，改良组7例(16.3%)，对照组14例(36.8%)，改良组明显少于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.44，P=0.035)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]Tab.5 Comparison of the incidence of postoperative complications of the two groups[n(%)]

2.6 随访结果

术后随访12～48个月，中位时间21个月，入组病例均无死亡和远处转移，改良组患者术后复查3例复发膀胱肿瘤，对照组术后复查2例复发膀胱肿瘤，2组患者复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有复发患者均行经尿道膀胱肿瘤电切，术后定期膀胱灌注。

3 讨论

尿路上皮癌是我国泌尿学科临床上最常见的恶性肿瘤之一，据欧美相关报道，UTUC发病率不到尿路上皮癌的10%[10]，而在我国32家大型医院的调查结果则显示UTUC占到了尿路上皮癌的9.3%～29.9%[11]。近年来UTUC发病率呈现逐年上升的趋势[12]。

肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除是治疗UTUC的金标准[13]，由于UTUC易沿尿路上皮播散，因此将肾盂到膀胱入口的尿路上皮组织完整的切除才能更好地达到控制肿瘤的效果。目前肾脏切除的步骤较成熟，而对输尿管下段以及膀胱壁内段的处理则存在较多争议，最常见的包括下腹部取切口行开放手术，或者经尿道内镜下切除术，但因前者创伤较大，而后者则术后复发率相对较高[14-15]，且手术中多次的改变体位，也增加了手术时间。早在1991年Clayman等[16]就首次报道了腹腔镜肾输尿管全长切除术，而近些年来也有大量学者研究证明完全腹腔镜下肾输尿管全长切除是可以达到与开放手术相同的肿瘤控制，并且具有创伤小、术后恢复快等优势[17-19]。因此，通过参考国内外的经验，笔者所在团队对UTUC的手术治疗做出了如下改良的措施：(1)体位的改良，通过床位的调整，可使患者的侧卧位角度在30～70°调整，避免了手术的多次体位变化和消毒，明显缩短了手术时间，且调整后的角度可以舒适地处理肾脏及膀胱壁；(2)入路的改良，经腹入路操作空间大，解剖标志明显，且完全腹腔镜下操作较开放手术微创，患者术后恢复快、术后疼痛减轻[19]；(3)trocar位置及数量的改良，相较于部分关于一体位腹腔镜下肾输尿管切除联合膀胱袖状切除术的报道[18]，其torcar数量为5～6个，而观察孔的trocar为腹直肌外侧缘，改良后的trocar数量为4个，观察孔位置为肚脐与腹直肌外侧缘中点，该调整既减少了trocar的数量，也可为同时处理肾脏及膀胱壁提供更好的视野；(4)在游离肿瘤周围前夹闭肿瘤的远端输尿管，可减少种植转移[20]；(5)膀胱袖状切除时，以肾动脉阻断钳夹闭膀胱壁，边切除边吻合，既可以避免膀胱内尿液的外渗从而降低种植转移的风险[20]，也可以更加确切地完整缝合膀胱切口，便于术中进行即刻膀胱灌注[21]。

通过改良后，结果发现改良组患者的手术时间明显短于对照组，这与改良组手术中无需改变体位以及再次消毒、铺敷有关。且改良组患者相较于对照组，具有术中出血少、术后排气时间短、术后住院时间短、术后短期并发症少等优势，这与完全腹腔镜下操作可更加精细化的处理、小切口取标本而无需开放切口处理输尿管下段、手术麻醉时间短、术后更早下床活动等因素有关。同时改良组患者与对照组患者虽然术后切缘均为阴性，但在随访的12～48个月中均有数例出现膀胱内复发，这与UTUC术后容易出现尿路上皮内复发有关。

术后疼痛不仅会影响患者的恢复，而且疼痛会导致机体出现应激反应和炎症反应，而过度的应激、炎症反应，则有可能造成器官功能的紊乱,影响术后正常的康复。 CRP与IL-6是反映炎症和应激程度的重要指标，本研究通过对比2组手术前后CRP、IL-6的变化情况，结果显示2组患者术后的CRP、IL-6值均明显高于术前，但改良组患者的升高程度较小，且术后6、12、24时VAS评分更低。分析其原因可能与以下有关：(1)改良组对于下段输尿管以及膀胱壁内段的处理是在腹腔镜放大效果下进行，可以精细解剖组织，减少血管及组织的意外损伤，减轻术后疼痛；(2)术中精细化的操作以及手术切口的缩小，可进一步减少手术刺激,缓解术后的炎症反应,同时,也有助于机体疼痛物质的释放,从而达到缓解术后疼痛的目的[21]。

综上所述，改良单一体位完全腹腔镜下肾输尿管切除联合膀胱袖状切除术治疗UTUC的疗效确切，具有术中出血少，手术时间短，术后排气时间以及出院时间短，术后疼痛程度低，手术步骤简化，手术创伤更小等优势，值得临床推广。