TACE联合微波消融对原发性肝细胞癌组织微血管密度和血清bFGF、VEGF的影响*

谢青云， 雷泽华， 高峰畏， 刘宇， 龚杰

(乐山市人民医院 肝胆外科， 四川 乐山 614000)

研究发现，微血管密度(micro-vascular density, MVD)是一种反映肿瘤良恶性的重要指标，与灌注参数有明显的相关性。碱性成纤维细胞(basic fibroblast growth factor,bFGF)及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一种机体特异性较强的血管形成因子，可为癌细胞的侵袭、转移创造条件[1]。肝癌是一种发病率及病死率较高的恶性肿瘤，目前治疗原发性肝细胞癌的首要手段为手术，而肝动脉化疗栓塞术(transarterial arterial chemoembolization,TACE)是手术治疗不能根治性切除肝细胞癌的首选治疗方式，有可重复、创伤小、并发症少等优点[2]。但TACE的疗效也易受功肿瘤供血动脉来源、肿瘤位置等因素的影响，而单纯TACE治疗也可能促进肿瘤血管新生、刺激坏死组织分泌、从而增加后期复发得风险[3]。微波消融(microwave ablation,MWA)可以通过产生的热量促使肿瘤组织坏死，对恶性肿瘤的治疗效果较好[4]。因此，本研究采用TACE联合MWA对53例原发性肝细胞癌患者进行治疗并比较疗效，并分析治疗后组织MVD、及血清bFGF和VEGF水平变化，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年1月收治的104例原发性肝细胞癌患者作为研究对象，按治疗方式分为观察组(n=53，采用TACE联合MWA治疗)和对照组(n=51，单纯采用TACE治疗)，纳入病例符合原发性肝细胞癌诊断标准[5]，以上腹部不适、肝区疼痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，同时伴乏力、消瘦、食欲不振、腹胀等全身与消化道症状，部分患者呈进行性肝大、边缘不规则，血清甲胎蛋白≥400 μg/L、总胆红素>135 ng/L，同时结合影像学手段(超声、CT检查、MRI检查等)确诊；诊断为中晚期肝癌，多发肿瘤不超过3个，单个肿瘤大小≤6.5 cm，符合TACE、MWA治疗适应症；凝血功能、心肾功能正常，意识清晰可正常沟通，预计生存期>3个月，且临床资料完整。排除近1个月内有MWA及放化疗史，合并严重心肺肾功能不全、腹腔积液或未完成既定治疗方案者；有肝脏移植史、远处肿瘤病灶等禁忌症。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 采用TACE治疗，于数字减影(美国通用公司)下，采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，导管经股动脉、腹腔动脉插入到肝动脉或肠系膜上动脉，注射对比剂进行动脉造影，了解肿瘤病灶的数量、大小及位置和血管状态；采用微导管于肿瘤供血动脉处选择插管，经导管灌注雷替曲塞2 mg、奥沙利铂50～100 mg(与0.9%氯化钠溶液混合)，后根据病灶血管负荷情况，选择适量超液化碘油10～20 mL及表阿霉素20～40 mg的混悬液，缓慢推注。

1.2．2观察组 采用TACE联合MWA治疗，在实施TACE术(方法同对照组)后第7天，于超声引导下进行MWA。应用METI0IVB冷循环微波消融治疗仪(南京微京九州医疗器械研究中心)进行治疗，治疗前30 min肌注盐酸哌替啶75 mg，常规消毒铺巾，局麻后将穿刺口破皮，长度0.3 cm；麻醉起效后经超声引导定位，确定肿瘤位置、大小及形态，确定穿刺点及微波治疗进针数量、方向与进针深度，消融功率在40～60 W，穿刺治疗时尽可能避开大血管、胆囊与胆管组织，消融遵循由深至浅、多点消融原则，紧邻重要器官的肿瘤部分，保证安全前提下尽可能实现病灶完全消融。在肿瘤消融结束后，热针退出(边消融边退针)，针道止血，同时防止肿瘤细胞经针道转移。

1.2.3术后处理 术后2组患者均给予常规保肝、对症治疗，1周后给予肝肾功能、血常规复查，4周后进行磁共振或CT扫描，若原有病灶内部或周围仍见强化，表明有残留病灶，患者需再次给予TACE(对照组)或MWA(观察组)治疗，直至病灶完全消失。在病灶灭活完全后，定期进行肝功检测及影像学复查，若发现病灶内或其周围有强化等则判定为病情进展，依据情况继续治疗，连续随访18个月。

1.3 观察指标

依据mRECIST标准比较2组临患者治疗后第4周时的临床疗效(包括完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展)，客观缓解率为完全缓解、部分缓解所占百分比之和[5]；比较2组患者治疗前和治疗后第4周时的组织MVD及血清总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶甲胎蛋白、bFGF、VEGF水平，记录2组患者的不良反应和18个月内生存率。

1.4 统计学方法

2 研究结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、肿瘤直径、Child-Pugh分级、肿瘤数目比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组原发性肝癌患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma

2.2 临床疗效

结果显示，观察组患者治疗客观缓解率为77.36%，较对照组的56.36%高，差异有统计学意义(χ2=4.962，P=0.026)。见表2。

表2 两组原发性肝癌患者临床疗效Tab.2 Clinical effects of the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma

2.3 肝功能及甲胎蛋白水平

结果显示，治疗前，2组患者总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶及甲胎蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶均较治疗前升高，甲胎蛋白较治疗前降低，且观察组变化较对照组更大，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 两组原发性肝癌患者治疗前和治疗后第4周时的部分肝功及甲胎蛋白水平Tab.3 Partial liver function and alpha-fetoprotein levels in the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma before treatment and at 4 weeks after treatment

2.4 组织MVD及血清bFGF、VEGF水平

治疗前，MVD及血清bFGF、VEGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组组织MVD及血清bFGF、VEGF水平均较治疗前降低，且观察组治疗后组织MVD及血清bFGF、VEGF水平降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组原发性肝癌患者治疗前和治疗后第4周时的组织MVD及血清bFGF、VEGF水平Tab.4 MVD and serum bFGF and VEGF levels in the 2 groups of patients with primary hepatocellular carcinoma before treatment and at 4 weeks after treatment

2.5 不良反应

术后观察组患者3例出现肝区疼痛、2例出现发热、1例出现食欲减退，不良反应发生率为11.32%；对照组患者1例出现肝区疼痛、2例出现发热、1例出现食欲减退，不良反应发生率为9.80%；两组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.063，P=0.801)。

2.6 生存情况

结果显示，2组患者术后6个月时的生存率分别为98.57%、95.65%，差异无统计学意义(log-rank=2.638，P>0.05)，观察组术后12个月及18个月时的生存率(81.59%、68.96%)高于对照组(69.77%、49.23%)，差异有统计学意义(log-rank=12.574、6.789，P<0.05)，观察组未达中位生存，对照组中位生存时间为18个月。见图1。

图1 Kaplan-Meier生存曲线Fig.1 Kaplan-Meier survival curve

3 讨论

原发性肝细胞癌发病率、病死率较高，主要采用手术切除、肝移植、TACE、生物治疗、全身化疗、激素疗法等，手术为最常用方法，但受较多因素影响，部分患者难以耐受手术[6]。TACE是通过供血动脉化疗药物注入体内，从而促进肿瘤细胞死亡、坏死的治疗手段，其不仅操作简单，且创伤小，也有较高的近期缓解率，可在阻止肿瘤血液供应的同时进行化疗，达到治疗的目的，是原发性肝细胞癌非手术治疗的首选方案[7]，但单独行TACE可能造成肿瘤栓塞不全，引起肝功能损伤及不良反应的发生，同时也会刺激残存病灶中VEGF等表达，促进肿瘤血管再生并导致肿瘤复发[8]。MWA可通过多针消融而有效缩短患者的治疗时间，且其操作简单、效果可靠[9]。考虑将TACE与MWA联合可帮助减少肝细胞癌患者的栓塞治疗次数与肝功能损伤。

喻祖胜等[10]的研究显示，联合治疗后客观缓解率62.50%高于对照组47.05%。本次研究发现，观察组患者客观缓解率达77.36%，明显高于对照组的56.86%，与上述报道结果相近，表明TACE联合MWA治疗肝细胞癌有利于提高其临床疗效，TACE可将肿瘤供血动脉阻塞，减少血液循环导致的热沉降效应，产生更大范围消融，增加MWA治疗效果，此外MWA能有效杀灭TACE后残留的肿瘤细胞，促进肿瘤的完全坏死，同时TACE也可增强消融肿瘤的周边卫星灶控制，减少复发率，对于血液供应丰富的肝细胞癌，MWA能直接覆盖肿瘤病灶，避免TACE的盲区，因此TACE联合MWA的疗效较单纯TACE更好[11-12]。但此次观察组患者的客观缓解率与上述研究相比略高，可能与本研究选取的肝细胞癌患者肿瘤直径小于上述研究(>5 cm)，治疗难度减小有关。

本研究还发现，治疗后2组患者的总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶均较治疗前升高，表明2种治疗方案均不可避免的对肝细胞癌患者肝功能造成一定的损伤，但观察组患者治疗后总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶、甲胎蛋白水平低于对照组，这与既往郭江等[13]报道的结果相近，表明TACE联合MWA对肝功能损伤较小，且能明显改善患者的甲胎蛋白水平，这可能与联合MWA治疗时，可减少TACE次数，TACE用药量相对减少、栓塞程度相对较轻有关，因此对肝功能损伤较小[14-15]。bFGF与肿瘤的发生发展有密切关系，当机体处于缺血缺氧状态时，bFGF可大量释放而促进新生血管的生成，以维持肿瘤生长所需[16]。本研究观察组在治疗后组织中MVD及bFGF、VEGF水平均低于对照组，表明TACE联合MWA有利于减少其MVD及bFGF、VEGF水平，TACE联合MWA治疗肝细胞癌可有效降低其MVD及bFGF、VEGF水平，考虑与二者联合后可有效促进肿瘤凋亡及抗肿瘤血管生成有关[17]，国外也有学者报道TACE联合MWA可有效抑制VEGF水平，继而抑制肿瘤生长率[18]。

TACE经介入技术将栓塞剂置入肝癌组织的微血管中，使微血管栓塞而减少肝癌组织供血，促进药物直达肿瘤组织，其延长化疗药物作用时间的同时使肿瘤生长的氧气及氧疗供应被切断，但化疗药物也会引起一些不良反应，最常见的有恶心呕吐、肝区疼痛等[19]。本研究发现2组患者术后肝区疼痛、发热、食欲减退等不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明TACE联合MWA治疗原发性肝细胞癌不会明显增加不良反应风险[20-21]，MWA有有能量高、杀灭肿瘤效果完全等特点，对于可取得根治效果的病例，MWA疗效较好，与TACE起到良好互补作用，且安全性可靠。

Smolock等[22]发现，联合组中位无进展生存时间22.3个月较单纯TACE组4.2个月明显延长。伍路等[23]的研究也显示，联合组治疗后1年、2年生存率高于对照组，中位生存时间、中位肿瘤进展时间长于对照组，联合组客观缓解率69.3%高于51.4%。本研究发现，2组患者术后6个月生存获益差异无显著性，而观察组在术后12个月、18个月时的生存获益明显优于对照组，观察组中位生存时间较对照组延长，与上述报道结果相似，表明TACE联合MWA可明显延长肝细胞癌患者生存时间，考虑是因为MWA可在影像学引导下将微波穿刺针插入肝癌组织中心，在肝癌组织内迅速产生局部高温，使肝癌细胞发生坏死，从而减少肿瘤复发与转移风险，改善患者远期疗效，因此患者生存状况得以好转。但既往周传力等[24]也指出肿瘤大小、癌栓分型、BCLC分期仍是影响患者生存的独立因素，因此在采用TACE联合超声引导下MWA治疗肝细胞癌患者时操作过程中需做好各种应激准备，综合考虑其肿瘤大小等因素，精心处理，防止并发症[25]。

综上所述，TACE联合MWA治疗肝细胞癌可明显提高其客观缓解率，对肝功能损伤小，可下调MVD及bFGF、VEGF水平，患者也生存也得以获益，有临床推广价值。