第二产程不同时机运用腹压对分娩镇痛初产妇分娩结局的影响

欧候敏，蔡换萍，林美琼，林沈娴

第二产程是产妇正常分娩的关键时期，产妇经动产开始、漫长的第一产程、再进第二产程，整个过程容易导致产妇精神过度紧张、体力消耗过多，易导致产妇产后出血、胎儿窘迫及新生儿窒息等一系列问题［1］。实施分娩镇痛，第二产程指从宫口开全到胎儿娩出，初产妇最长不应超过4 h，若产妇第二产程时间超过3 h，会阴侧切、阴道助娩率会随之增加，而产力是影响产程时长的重要因素，腹压作为分娩后期产力重要组成部分，在产妇分娩过程中必不可少［2-3］。

在自然分娩第一产程末期，胎头先露部达到盆底后提肛肌收缩将胎头推向阻力小部位宽的前方，胎头在第一产程末期才能完成内旋转动作。临床常规选择在产妇宫口开全时指导运用腹压，因用力时间过长，导致产妇精神紧张，每次宫缩时用力不协调，宫内压时长过长，超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压，相对延长了第二产程时间，同时也增加了胎儿胎盘缺血缺氧的机会，增加了新生儿窒息率，增加了中转剖宫产或助产的机率［4-5］。因此探求合理的时机运用腹压对患者的分娩结局才是至关重要。因而本研究选取分娩镇痛初产妇进行不同时机腹压干预，旨在探讨其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取莆田市第一医院2019年1月～12月收治的400例初产妇患者，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组200例。对照组年龄24～29岁，平均年龄（26.77±3.83）岁；孕38～40周，平均孕周（39.21±0.11）周。观察组年龄25～29岁，平均年龄（26.88±3.55）岁；孕38～40周，平均孕周（39.32±0.34）周。两组患者资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）单胎，头位，足月初产妇；（2）无妊娠合并症及并发症；（3）骨盆内外径线测量无异常。排除标准：（1）产程中胎位异常；（2）宫口开全前胎心、羊水异常；（3）开全前中转剖宫产者。

1.2 方法 两组产妇均静脉通路开放，行硬膜外麻醉常规监测产妇生命体征及胎心，开通静脉通路输注乳酸钠林格液，均采取左侧卧位，由负责分娩镇痛的麻醉科医师行硬膜外麻醉，于L3～L4间隙穿刺，穿刺成功后向头端置入硬膜外导管3～4 cm左右，回抽无血无脑脊液，注射1%利多卡因3 ml作为试验剂量，观察5 min，连接镇痛泵开始硬膜外镇痛。两组产妇均采用连续硬膜外镇痛（CEI）及硬膜外自控镇痛（PCEA）泵维持镇痛。

麻醉药物：1.0%盐酸罗哌卡因（100 mg/10 ml，进口药品注册证号：H20140763）和舒芬太尼（宜昌人福药业；国药准字H20054172，1 ml：50μg）。0.09%罗哌卡因+0.45μg/ml舒芬太尼混合液。首次剂量为8 ml从硬膜外导管推注，15 min后测量麻醉平面（维持在T10水平）、视觉模拟量表（VAS）疼痛评分及运动神经阻滞（Bromage）评分。镇痛泵的维持剂量8 ml/L，镇痛泵（PCA）自控剂量5 ml/L，锁定时间30 min，PCA量控制在20 ml/L。每半小时对产程中的VAS及Bromage进行评估，最后使VAS控制在3分以内，Beomage在0～1分，当VAS 4～5分可以按压PCA并继续观察镇痛效果。在产程过程中密切观察镇痛药物对宫缩的抑制情况，如果宫缩乏力，可以应用缩宫素加强宫缩。

对照组宫口开全即运用腹压：产妇均采用传统截石位，和产妇充分沟通，让产妇半卧位于产床上，抬高床头30°。宫缩时产妇双手抱膝，腿部尽量靠近腹部，同时臀部稍抬高，用力时臀裂以下离开床面。指导产妇宫缩时正确用力，宫缩间歇期停止。

观察组宫口开全，胎先露达坐骨棘下2.5～3 cm，产妇有屏气感时运用腹压，在宫口刚开全时不指导运用腹压，可根据自愿采取各种舒适的自由体位，助产士根据情况每15～30 min评估胎先露下降情况。等到胎先露达到坐骨棘下2.5～3 cm时才置于产床指导运用腹压。两组均观察至产后24 h。

1.3 观察指标和评价标准 比较两组产后出血率、新生儿窒息率、产后尿潴留率、产后肠胀气率，产后疲倦度及分娩结局。

在第二产程早期中期和晚期，使用产后疲倦度量表测量产妇主观的感受，如疼痛、疲劳等，不受年龄、学历等限制，计算总分，满分为50分，分数越高代表疲倦程度越高。

分娩结局：产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml，为产后出血。新生儿窒息：结合新生儿Apgar评分和脐血血气分析共同判断，1或5 min Apgar评分≤7分，仍未建立有效呼吸；新生儿脐血血气pH≤7.15，诊断为新生儿窒息。产后尿潴留是指由于胎头的压迫导致膀胱局部的水肿以及局部的去神经状态等原因导致的产后排尿后膀胱内还残留较多尿液。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生产疲倦度比较 分娩早期两组患者的分娩疲倦度差异无统计学意义（P＞0.05），中期及晚期观察组的分娩疲倦度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组初产妇不同时期疲倦度（分，±s）

表1 两组初产妇不同时期疲倦度（分，±s）

组别 例数 早期 中期 晚期观察组 200 16.83±7.01 25.14±8.23 35.24±6.47对照组 200 16.79±7.12 35.52±7.34 42.56±7.52 t值 0.041 9.413 7.379 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者分娩结局比较 观察组患者分娩结局（产后出血、新生儿窒息、产后尿潴留、产后肠胀气）均低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者分娩结局比较［例（%）］

3 讨论

子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程，临产后的宫缩能迫使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎儿娩出。腹压是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量，胎儿压迫盆底及直肠时肛提肌收缩也是协助胎儿内旋转及仰伸所必须的力量。初产妇因宫口扩张缓慢，软组织助力大，胎头下降较经产妇慢，一旦宫口开全先露未下降至盆底就开始用腹压，不能达到预期的效果；只有胎先露达坐骨棘下2.5～3 cm（即骨盆底）时，胎头遇到肛提肌阻力，反射性引起肛提肌收缩，产妇有屏气感，自然的用力协助胎儿内旋转和仰伸，这时正确运用腹压协同子宫的缩复作用、肛提肌的收缩，顺利完成剩下的分娩过程。

本研究观察组患者一般情况（第二产程时间、使用腹压时间）均短对照组（P＜0.05），表明在患者胎先露坐骨棘下2.5～3 cm时运用腹压，可缩短患者的产程时间及使用腹压时间。究其原因：分娩镇痛后宫口开全，如果胎先露小于坐骨棘下3 cm，此时指导孕妇运用腹压，发现胎头下降不明显，说明此时应用腹压对胎头下降效果差。在胎先露达到坐骨棘下3 cm之前充分等待，可以减少分娩过程中的疲劳；利用宫缩促使胎头下降，等待胎头进一步下降至盆底，在肛提肌的协同作用下完成内旋转，使胎头有足够的时间受挤压重叠变形，最终胎头以最小的周径滑出产道。所以恰当时机使用腹压可以避免宫缩期绒毛间隙血流停滞时间过长，可以避免宫缩间隙期绒毛间隙血流恢复过缓而影响母儿血氧交换，减少胎儿宫内窘迫、降低新生儿窒息率，缩短了腹压的使用时间及第二产程时间［6-7］。

分娩早期两组患者的分娩疲倦度无明显差异，中期及晚期观察组的分娩疲倦度低于对照组，表明在患者胎先露坐骨棘下2.5～3 cm时运用腹压可降低患者生产时的疲倦度［8］。究其原因：第二产程早期，产道尚未充分扩张、胎头位置偏高，只要胎心基线变异正常，胎心率能迅速恢复，羊水清，不必急于干涉用腹压，可避免过早用力而增加产妇分娩疲劳度。适当等待，使产道充分扩张、胎先露充分下降，达到坐骨棘下2.5～3 cm时，正确使用腹压，可通过协同加强产妇的宫缩以及使用腹压，降低对产妇和胎儿的生理影响，减轻分娩过程中的疲倦［9-10］。

观察组产后出血率、新生儿窒息、产后尿潴留、产后肠胀气低于对照组，虽然从统计学上看差异无统计学意义，但从产科质量指标来看，有临床研究意义，可以继续抽样验证。研究表明产妇在胎先露达坐骨棘下2.5～3 cm时运用腹压可减少不良反应的发生。究其原因：推迟使用腹压时机即在胎先露达坐骨棘下2.5～3 cm时运用腹压，缩短应用腹压时间可减少产妇产后疲劳感，腹压持续时间较短，减少子宫缺血缺氧时间，减少新生儿窒息的发生概率［11-12］。子宫压迫时间缩短也可以减少子宫受压水肿，减少产后出血机会。

综上所述，对于分娩镇痛初产妇来说，由于精神过分紧张，致使中枢神经系统功能紊乱，体内儿茶酚胺分泌增多，不利于子宫的正常收缩，会出现不协调宫缩乏力，尿频尿潴留，甚至不合时机的胡乱用力会导致无的放矢，最终精疲力竭反而导致分娩时间延长、产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至中转剖宫产或阴道助娩等现象。宫口开全后，等先露下降到坐骨棘下2.5～3 cm再用腹压是较为理想的时机，这时再加腹压可有效地增加产妇的产力，可以缩短第二产程，增加阴道分娩的成功率，减少产后出血、新生儿窒息。