痔上黏膜次全切除术治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔的疗效评价

石春雷，张修稳，赵 辉

混合痔是一种人类发病率较高的良性疾病，根据临床表现及肛门检查可分为I～IV度，轻度痔可以通过改善生活方式及饮食调理而治疗，重度痔或者经过保守治疗无效，可以考虑手术治疗。20多年前痔上黏膜环切术（PPH）在我国肛肠科临床工作中开始广泛推广并运用。可随着大量研究总结，有些并非个案的术后并发症渐渐被认知，如术后吻合口缩窄，肛门坠胀明显，肛门感知差、精细控便差等［1-2］。因此，国内一些肛肠界医疗专家在PPH的基础上结合传统医学理念进行研究改良并探索，设计出了新的手术方式，即痔上黏膜次全切除术（大C）。在解决环状混合痔的基础上尽量减少手术给患者带来的种种不适，芜湖市中医医院对此术式也做了一些探索。

1 对象与方法

1.1对象 选取2019年8月～2021年2月芜湖市中医医院收治入院并需要手术的82例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，均符合Ⅲ～Ⅳ度混合痔的诊断标准；排除同时伴有其他肛门疾病；排除伴有炎性肠病、肠结核、溃疡性直肠炎、肛周恶性肿瘤；排除糖尿病、贫血、严重肝硬化、肾病综合征、明显营养不良等对伤口愈合影响较大的患者。随机数表法分为大C术组和PPH术组，大C术组40例，PPH术组42例。大C组男22例，女18例，年龄20～74岁，平均（41.84±2.88）岁，混合痔Ⅲ度25例、Ⅳ度15例；其中5例为再次手术；PPH组男24例，女18例，年龄24～72岁，平均（40.19±1.65）岁，混合痔Ⅲ度24例、Ⅳ度18例；其中6例为再次手术，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1大C术组 患者手术前晚22点开始禁食水，术晨使用60 ml开塞露灌肠帮助排便。采用腰麻，截石位，0.5%碘伏肛门及直肠下端消毒，铺巾后扩肛。麻醉后见环状混合痔分布，根据痔核分布情况，由肛门纳入大C形切除术扩肛器（其挡板宽2 cm，置于12点位直肠前壁），使脱垂的痔和直肠黏膜自然上推，撤去内栓后，脱垂的组织落入透明的套筒中，先了解齿线位置，根据痔核分布及脱垂情况，在齿线上4 cm处设计大C荷包缝合的位置。将肛门缝扎器经扩肛器纳入肛内，选2点位为进针点，10点位为出针点，用7号带针线通过缝扎器旋转完成黏膜下C形荷包缝合，同一水平线上缝3针即可。退出缝合器适度收紧荷包缝线，并以指诊了解缝线的位置及收紧程度合适后，将打开最大限度的吻合器顶端涂石蜡油，经扩肛器伸入直肠，使吻合头放置于荷包缝合圈以上，然后收紧荷包线并打结。用带线器从吻合器侧孔引出结扎线，向外适度用力牵拉结扎线，使荷包缝线及拟切除黏膜全部进入吻合器套筒，旋转吻合器至红色指线器并显示到达底部。打开保险装置完成瞬间击发，保持吻合器闭合30 s以上，松开吻合器并缓慢退出。11～3点位可见黏膜桥，离断黏膜桥，缝扎黏膜桥残端，大C环术后辅以小切口切除外痔，检查吻合口有无活动性出血，有出血予以8字缝扎止血，退出肛门镜，应用明胶海绵，油纱布进行填塞。术后患者常规应用抗生素。

1.2.2PPH术组 采用PPH痔吻合器，不用开窗肛门镜，患者手术前晚22点开始禁食水，术晨使用60 ml开塞露灌肠帮助排便。采用腰麻，截石位，0.5%碘伏肛门及直肠下端消毒，铺巾后扩肛。麻醉后见环状混合痔分布，根据痔核分布情况，将肛门镜缝扎器经扩张器纳入肛内，用7号带针线通过缝扎器旋转完成黏膜下荷包缝合，环周缝4针即可。退出缝扎器适度收紧荷包缝线，将开到最大限度的吻合器顶端涂石蜡油，经扩肛器伸入直肠，使吻合头放置荷包缝合圈以上，然后收紧荷包线并打结。用带线器从吻合器侧孔引出结扎线，向外适度用力牵拉结扎线，使荷包线及拟切除黏膜全部进入吻合器套筒，旋紧吻合器至红色指示到达底部。打开保险装置完成瞬间击发，保持吻合器闭合30秒以上，松开吻合器并缓慢退出。观察吻合器内切除组织完整，检查吻合口是否有出血，7号线8字缝合，肛门可轻松容纳2指，置凡士林纱布引流，术后按直肠吻合护理换药。

1.3评价指标

1.3.1观察方法 全部患者术后8周内均得到随访，出院后3周内，每周门诊定期复查，以后为电话随访或门诊随访。记录并观察手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后24 h疼痛及术后疗效及并发症（主要包括肛门坠胀、排便困难、控便失调、肛门狭窄）等指标。其中肛门疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，分值越高代表疼痛越重［3］。

1.3.2疗效判定标准 依据《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，治愈：症状消失，痔消失。有效：症状改善，痔缩小。无效：症状及体征均无变化。治疗总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.3并发症判定标准 （1）肛门坠胀：起身或便后肛门明显下坠感；（2）排便困难：排除因疼痛而导致的排便困难，需用开塞露或灌肠手段方能排出；（3）控便失调：少量粪便排出无感觉或有感觉无法控制，经常有粪便在肛门外或内裤上；（4）肛门狭窄：术后创面基本愈合，肛管狭窄无弹性或吻合口环状狭窄，成型大便变细，排出费力，指检时食指无法通过。

1.4统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，本研究计量资料经正态分布和方差齐性检验发现，均符合正态分布，使用（±s）进行描述，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验、（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组病例手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后疼痛比较 两组病例手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组术中出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组病例术后24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组混合痔患者病例住院期间一般情况比较（±s）

表1 两组混合痔患者病例住院期间一般情况比较（±s）

术中出血量（ml）试验组 40 21.38±3.9 11.15±2.070对照组 42 23.95±4.84 24.76±3.993 t值 2.619 19.24 P值 0.0105 0.0001组别 例数 手术时间（min）术后住院时间（d）4.975±1.577 6.000±1.794 2.742 0.0075 VAS评分（分）5.175±0.984 5.667±1.282 1.942 0.0557

2.2两组病例比较 试验组治愈30例（75.0%）、有效8例（20.0%）、无效2例（5.0%），总有效率为95.0%；对照组治愈25例（59.5%）、有效4例（9.5%）、无效13例（31.0%），总有效率为69.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=9.812，P＜0.05）。

2.3两组病例术后并发症情况比较 结果显示试验组在肛门坠胀、排排便困难、控便失调、肛门狭窄方面与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组混合痔患者术后并发症情况比较［例（%）］

3 讨论

Ⅲ～Ⅳ度混合痔属于肛肠科较重也比较难处理的疾病，保守治疗效果亦愈发不理想，轻者影响工作及生活，重者引起重度贫血，常需手术治疗［4］。痔的术后疗效及并发症随着手术方式的不同也存在明显差异，痔的临床管理及术前评估尤其重要，需要循证医学支持，此类良性疾病引起肛肠专家高度关注［5-7］。

肛肠科临床工作者对肛垫下移学说的认可，使得根据这一理论学说发明的PPH术在痔的外科治疗上得到广泛的应用，但报道其可能造成吻合口出血、肛门狭窄、排便失禁、排尿困难、肛门感知能力差、肛门坠胀等并发症。部分肛肠专家就PPH术后直肠狭窄谈到治疗体会，但肛门狭窄远期并发症仍然无法避免［8-9］。肛肠学者尝试选择性痔上黏膜切除订合术治疗环状混合痔以及其他的改良手术方式，其术后并发症发生率仍需要进一步观察［10-13］。肛肠医学专家从传统医学混合痔外剥内扎术及分段齿形结扎术得到启发，并结合PPH、TST优点的基础上发明痔上黏膜次全切除术（大C）［14］。

本研究两组病例对比，大C手术时间略短于PPH术，术中出血量少于PPH术，术后住院时间短于PPH术，术后24小时的VAS评分相当。术后疗效方面，大C术与PPH术比较，大C术总有效率为95.0%，而PPH术总有效率仅为69.0%，考虑可能PPH术后吻合口疤痕紧缩、狭窄，吻合口张力大，大便难解，导致复发。大C术后并发症明显低于PPH术。肛门狭窄几乎为PPH组特有的并发症，考虑并发症PPH组较高发生直接相关因素［15］。原因可能是PPH术对痔上黏膜进行环切钉合，在同一平面一视同仁的切除相同宽度的黏膜及黏膜下层，对正常肛垫及感受器造成多余的伤害，从微创变成了扩创。再者每人肛管直径大小有所差异，而临床使用吻合器口径比较固定，这样荷包缝合钉合后，可使较大肛管管径患者黏膜自然形成缩窄环，愈合后期由于瘢痕及挛缩狭窄更甚。PPH术为环状吻合，吻合口呈闭环状态，横向张力大，加之术后疼痛，正常规律排便被打乱，用力排便易致肛门出血，患者惧怕排便，大便硬结，排便不尽，恶性循环，导致大便难解、肛门坠胀明显。而大C环为开放式吻合，横向张力小，患者自我感觉好，术后肛门坠胀感轻，出血亦较少出现。大C术在继承PPH术切除病理性肛垫的理论依据的基础上，尽可能保留部分正常的黏膜组织及肛垫结构，最大程度的保护肛门各种感觉功能和运动功能。大C术在解决混合痔和术后肛门功能保护之间找到了契合点，相比较PPH术更符合手术微创理念［16］。由于种种原因限制，本研究随访时间仅为术后8周，只能反映出大C术相比于PPH术在治疗上的近期疗效及并发症上的差异。

基于上面所述，对于Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，痔上黏膜次全切术，可以有效的提高疗效，减少术中出血，缩短手术时间，减少住院时间，同时又能降低术后并发症的发生，是一个切实可行的手术方式，值得临床推广。