双任务训练模式对脑卒中后偏瘫患者下肢功能及生活质量的影响

郑慧丽，岳晓东，肖 茜，屈小燕

脑卒中是由脑血管病变引起的，突发性的局限性或全脑功能障碍，患者发病后存在不同程度的运动功能障碍、认知障碍、平衡障碍等，严重影响生活质量［1］。传统康复训练着重于对患者肢体功能的训练，有研究显示，部分步态评测和平衡测试结果均恢复良好的患者仍不能独立生活，这是由于脑卒中患者难以认知到特殊任务或环境中与调节步行姿势有关的因素，使得他们在察觉和活动策略适应方面存在困难［2-4］。双任务训练模式是指使患者同时执行两项任务，通常包括主要运动任务和次要注意力任务，从而锻炼患者同时执行两项任务的能力，使患者更适应真实生活场景。近年来，双任务训练模式应用于脑卒中患者的平衡功能训练的价值逐渐引起临床关注，其对脑卒中后偏瘫患者的康复效果尚缺乏更多研究佐证［5-7］。本研究就双任务训练模式对脑卒中后偏瘫患者下肢功能及生活质量的影响展开讨论，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年10月～2020年10月海南西部中心医院康复科收治的96例脑卒中后偏瘫患者，按照随机数表法分为两组，各48例。本研究获本院医学伦理委员会批准，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）患者均符合脑卒中临床诊断标准，且经CT或MRI等检查确诊［7］；（2）首次发病，且患者病情稳定；（3）头颅CT或MRI检查示一侧单发梗死或出血病灶；（4）意识清楚，无明显定向力、理解力及记忆力等认知障碍，可配合完成临床试验者；（5）年龄≥18岁；（6）患者或其家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：（1）伴有意识障碍、癫痫及精神类疾患者；（2）合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变者；（3）存在泌尿系统感染、肺部感染、压疮等脑卒中并发症者；（4）合并自身免疫系统疾病及出血倾向者；（5）脑卒中前存在肢体功能障碍者；（6）不配合治疗和训练者。

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较［例（%），±s］

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较［例（%），±s］

组别 例数 年龄（岁） 男性病程（d）卒中性质 病变部位脑出血 脑梗死 基底节区 内外囊 皮质 脑干 丘脑观察组 48 61.59±7.20 25（52.08） 52.87±11.67 23（47.92） 25（52.08） 16（33.33） 9（18.75） 5（10.42） 10（20.93） 8（16.67）对照组 48 62.23±8.14 26（54.17）χ2/t值 0.404 0.043 P值 0.687 0.836 53.48±11.56 0.255 0.800 22（45.83） 26（54.17） 15（31.25） 10（20.83） 4（8.33） 12（25.00） 7（14.58）0.043 0.258 0.836 0.794

1.2方法 对照组采取常规康复训练。包括被动活动关节、躯干肌控制训练、运动耐力训练、髋关节控制训练、膝关节控制训练、踝被屈诱发训练、坐位平衡、站位平衡、步态训练、协调工作训练等，作业治疗包括穿衣训练、进食训练、手的精细运动训练。每次训练1 h，每周5次，共训练6周。

观察组在对照组基础上采取双任务训练模式。使患者同时执行主要步行任务和次要运动任务。主要步行任务包括在宽阔场地步行、在狭窄场地步行。次要运动任务包括投掷任务（把手中的小球仍向指定方向）、拿放物品任务（掏出衣服口袋里的物品手持至少5 s后放回去）、转移物品任务（把左手中的帽子等物品转移到右手后再戴到头上）、手持物品任务（手托着放有眼镜的托盘，行走时保持托盘稳定性）。各任务执行顺序随机，每个任务各执行3 min，每个任务之间休息1 min，共15 min。每次接受常规康复训练1 h和双任务训练15 min，每周5次，共训练6周。

1.3观察指标 （1）比较两组干预前后躯干控制能力、运动功能及平衡能力。采用躯干控制测试（TCT）评定患者躯干控制能力，总分0～100分，分值越高提示躯干控制能力越好［8］；采用Fugl-Meyer量表（FMA）评定患者下肢运动功能，量表共包括10个大项目，33个小项，每项2分，总分66分，评分越高提示患者下肢运动功能越好［9］；采用Berg平衡量表（BBS）评定患者平衡能力，共包括14项与平衡相关的日常生活活动，总分56分，评分越高，表示患者平衡能力越好［10］。（2）比较两组干预前后生活质量。采用健康调查简表（SF-36）从生理功能、生理职能、肌体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感功能、心理卫生8个维度对患者进行评分，共36个条目，每个维度计分0～100分［11］。得分越高，表示生活质量越好，量表信效度良好，Cronbach'sα系数为0.89。（3）比较两组干预前后关节活动度。采用量角器测量髋关节屈曲、髋关节伸展、膝关节屈曲及踝关节背伸活动度。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组干预前后TCT、FMA、BBS评分比较 两组干预后TCT、FMA、BBS评分均显著高于干预前，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脑卒中偏瘫患者干预前后TCT、FMA、BBS评分比较（分，±s）

表2 两组脑卒中偏瘫患者干预前后TCT、FMA、BBS评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，a P＜0.05

组别 例数观察组 48对照组 48 t值P值TCT FMA干预前 干预后 干预前26.57±6.54 75.58±7.55a 17.54±3.34 26.64±6.60 54.72±7.51a 17.65±3.51 0.595 13.429 0.156 0.554 0.000 0.877干预后25.86±2.92a 21.94±3.54a 5.856 0.000 BBS干预前 干预后38.64±2.51 47.94±5.31a 38.81±2.10 43.81±3.81a 0.356 4.332 0.723 0.000

2.2两组干预前后生活质量得分比较 两组干预后生理功能、生理职能、肌体疼痛、活力、社会功能、情感功能、心理卫生、总体健康评分显著高于干预前，且观察组干预后生理功能、生理职能、活力、社会功能、总体健康评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组脑卒中偏瘫患者干预前后生活质量得分比较（分，±s）

表3 两组脑卒中偏瘫患者干预前后生活质量得分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，a P＜0.05

组别 例数观察组 48对照组 48 t值P值组别 例数生理功能 生理职能 肌体疼痛 活力干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前72.33±9.25 82.58±9.72a 63.26±8.56 74.68±10.22a 65.25±10.44 70.18±9.75a 49.55±10.26 73.21±9.19 78.46±9.46a 64.01±9.12 68.52±9.57a 64.56±10.54 69.45±9.51a 50.17±10.32 0.463 2.082 0.411 3.016 0.319 0.367 0.292干预后58.75±9.26a 54.43±8.51a 2.355 0.021 0.645 0.040 0.682 0.003 0.751 0.714 0.771社会功能 情感功能 心理卫生 总体健康干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后51.23±9.45 58.73±9.56a 56.23±9.03 70.64±12.81a 46.63±10.19 62.35±11.26a 51.26±10.78 64.28±9.89a 50.75±9.82 52.12±9.07a 55.28±9.88 68.96±11.50a 45.76±9.68 61.71±10.58a 52.01±11.16 58.68±10.64a 0.241 3.439 0.487 0.669 0.424 0.284 0.331 2.643 0.810 0.001 0.628 0.505 0.672 0.777 0.741 0.010观察组 48对照组 48 t值P值

2.3两组干预前后关节活动度比较 两组干预后髋关节屈曲、髋关节伸展、膝关节屈曲及踝关节背伸活动度均显著高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），而观察组与对照组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组脑卒中偏瘫患者干预前后关节活动度比较（°，±s）

表4 两组脑卒中偏瘫患者干预前后关节活动度比较（°，±s）

注：与同组干预前比较，a P＜0.05

组别 例数观察组 48对照组 48 t值P值髋关节屈曲 髋关节伸展干预前 干预后 干预前60.87±5.94 91.65±8.85a 7.84±5.34 61.74±5.84 92.64±8.51a 7.95±5.51 0.716 0.553 0.098 0.476 0.582 0.922干预后17.86±5.42a 16.94±6.54a 0.743 0.460膝关节屈曲 踝关节背伸干预前 干预后 干预前 干预后17.84±10.35 71.34±18.52a 3.64±2.51 16.94±3.31a 18.21±10.34 73.51±17.48a 3.81±2.10 15.81±3.51a 0.173 0.584 0.356 1.606 0.863 0.561 0.723 0.112

3 讨论

研究显示，机体在同时执行多项任务时，可能会对大脑产生干扰效应，使其中一项或所有任务表现均下降［12］。蔡庆等［13］关于脑卒中患者在执行多项任务时的平衡功能表现的研究显示，多任务导致存在神经损伤患者的实际运动减少，使脑卒中患者对不断变化的环境适应能力下降，造成脑卒中患者重返社区生活失败。双任务执行能力是脑卒中患者重新融入社区生活的重要影响因素，采取有效的康复训练改善执行双重任务时脑卒中患者平衡功能，对提升患者生活质量具有意义。

本研究对比双任务训练模式和常规康复训练，结果显示观察组干预后TCT、FMA、BBS评分均显著高于干预前及对照组干预后，提示双任务训练模式对提升患者平衡、运动及躯干控制能力具有价值。研究显示，常规康复治疗未充分解决脑卒中后双重任务下的平衡功能障碍，对患者重返社区生活不利［14］。双任务由场所控制任务和姿势控制任务两部分组成，人体的平衡功能需结合感觉输入与运动策略，姿势控制受到注意力等认知因素的影响，受损的姿势控制是由运动，感觉和认知障碍复杂相互作用形成，是脑卒中患者运动功能障碍的关键特征［15］。张庆梅等［16］研究显示，运动双任务训练可有效改善慢性脑卒中患者在单任务和双任务条件下平衡及步行速度，较常规康复训练方法改善效果更明显。通过双任务训练，可提高患者对有限制注意力资源的管理与分配能力，改善中枢神经功能在处理主要任务及次要任务之间的协调性，提高了在双任务条件下患者的平衡功能及姿势控制能力。

本研究结果显示，观察组干预后生理功能、生理职能、活力、社会功能、总体健康评分均明显高于对照组，此外，两组干预后髋关节屈曲、髋关节伸展、膝关节屈曲及踝关节背伸活动度均显著高于干预前，观察组与对照组组间比较无明显差异，提示不同康复训练方式均能较好的提高患者肢体运动功能及活动情况，双任务训练模式对提高患者生活质量更有益。主动肌与拮抗肌的肌力均衡，且协同合作良好是机体姿势控制能力的基础，运动系统通过踝关节、髋关节调节机制及跨步调节机制将身体重心调节到一定范围内以建立平衡。规范的肌力训练对脑卒中患者康复不可或缺，而单纯的肌力训练与实际生活场景中的运用存在差异。例如在在真实的步行环境中，患者需一边走路一边观察交通、一边走路一边谈话等，多任务的执行能力影响患者日常生活能力。中枢神经损伤后的功能恢复，依赖于大量的重复性针对性的运动训练，双任务训练基于脑的运动再学习理论与可塑性理论，通过不断训练可提高大脑皮层进行复杂运动行为的综合分析能力。双任务训练可使认知资源优化分配并允许在资源分配和设置优先级方面有更大的灵活性，改善患者的多任务执行能力，从而提高自主生活能力，改善生活质量。

综上，双任务训练模式可改善脑卒中后偏瘫患者肢体功能及执行多任务时的平衡及控制能力，使患者更适应真实的生活场景，从而提升生活质量。