腹部CT在医源性结肠镜穿孔诊断中的应用价值

黄鸿 徐宏伟 何聪

随着现代内镜技术不断发展，结肠镜检查已广泛应用于结肠病变早期诊断治疗及肿瘤筛查、随访。伴随结肠镜检查数量的逐年增加，医源性结肠镜穿孔（ICP）并发症随之显现，严重者甚至导致患者死亡，因此受到临床医师高度重视。本文回顾性分析15 例医源性结肠镜穿孔患者的临床和CT 影像表现，结合文献探讨结肠镜诊疗前、后CT 检查的价值，旨在提高结肠镜诊疗的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年1 月至2019 年12 月本院累计接受结肠镜检查患者24187 例，共发生结肠穿孔15 例，男11 例，女4 例；年龄30～74 岁，平均年龄（58.93±9.01）岁。除3 例为诊断性穿孔外，余12 例为治疗性穿孔，其中6 例为1 周内第2 次肠镜下高频电凝电切息肉，4 例为1 周内第2 次内镜下平坦隆起病灶黏膜剥离术（ESD），2 例为息肉套切。5 例有结肠、直肠肿瘤根治手术病史；1 例有结肠炎病史。

1.2 方法（1）肠镜检查方法：肠道清洁为口服药物导泄法，末次肠镜均为丙泊酚、枸橼酸芬太尼静脉麻醉下无痛性操作；使用Olympus 电子镜。（2）CT 检查方法：使用SOMATOM Definition AS 64 排128 层螺旋 CT，扫描参数为层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.6，管电压120 kV，自动管电流。增强扫描使用碘帕醇80～100 mL，注射速率为2.5～3.0 mL/s，采用双筒高压注射器，Ⅲ期扫描。8 例结肠镜检查前1 周-6 个月内CT 平扫，不做肠道清洁，保持肠道原始状态，其中4 例平扫+增强；9 例结肠镜检查后平扫，不做肠道清洁，防止加重穿孔并发症，另6 例结肠镜检查后平扫+增强。

2 结果

2.1 临床表现及诊断 因穿孔发生时间不同，ICP 分为术中穿孔和术后迟发穿孔。本组1 例为术中穿孔，余14 例穿孔均发生在术后，最短术后30 min，最长术后7天确诊。因穿孔部位不同，可分为腹腔内穿孔和腹膜后穿孔。腹腔内位器官如横结肠、乙状结肠穿孔，游离气体位于腹腔内；腹膜后穿孔，表现为壁腹膜与腹横筋膜之间游离气体，为间位于器官升、降结肠以及直肠脏腹膜未覆盖处穿孔所致。临床表现为肠镜检查结束后出现不同程度腹痛、腹胀、局部压痛反跳痛及发热、白细胞增高等感染性征象，部分伴有恶心、呕吐等表现，1 例双侧锁骨下出现皮下捻发音。除术中穿孔者外，余14例均经CT 检查确诊。6 例同时接受DR 检查，4 例可见膈下游离气体，2 例阴性。穿孔部位：升结肠4 例、横结肠2 例、降结肠2 例、降结肠乙状结肠交界部1 例、乙状结肠3 例、直肠3 例。

2.2 CT 影像表现 结肠镜术前CT 检查8 例：5 例有结肠癌手术病史；1 例CT 提示吻合口肿瘤复发并发梗阻，近段结肠明显扩张；1 例提示结肠收缩力较弱，并发结肠动力性不全梗阻；2 例提示乙状结肠迂曲冗长；1 例提示乙状结肠多发憩室；1 例CT 显示横、降结肠、乙状结肠肠壁广泛轻度水肿提示结肠炎症。结肠镜术后15 例CT 检查：（1）腹腔内穿孔7 例。3 例穿孔肠壁可见裂隙状或蜂窝状肠壁缺损（见图1），最宽约5 mm，2例穿孔处邻近肠壁明显水肿。5 例见局部肠腔外及膈下多量游离气体（见图2），其中2 例游离气体蔓延至纵膈及胸壁皮下，另2 例仅见穿孔肠壁附近局限性少量游离气体（见图3），未见膈下游离气体。小肠系膜及大网膜不同程度致密浑浊改变伴腹腔少量积液3 例。（2）腹膜后穿孔6 例，其中2 例局部肠腔外、腹膜后血管间隙及肾周间隙显示大量游离气体（见图4）；1 例腹膜后局限性少量游离气体伴脓肿形成，并双侧结肠旁沟及右侧胸腔少量积液；余3 例仅邻近肠壁腹膜后少量游离气体。（3）累及腹腔内外穿孔2 例，其中1 例显示腹膜后、肠系膜间、膈下大量游离气体，肠壁周围亦可见大量游离气体，肠壁水肿明显；1 例肠壁周围腹膜内少量游离气体，腹膜后血管间隙少量积气，肠壁轻度水肿，邻肠壁局限性脂肪间隙密度轻度增高。

图1 横结肠近端穿孔，肠壁蜂窝状缺损伴广泛水肿，膈下大量游离气体

图2 双侧膈下大量游离气体

图3 降结肠内侧穿孔肠壁附近局限性少量游离气体，局部肠壁水肿，内后侧脂肪间隙密度略增高

图4 直肠穿孔，腹膜后血管间隙及肾周间隙、膈下显示大量游离气体

2.3 治疗及预后 保守治疗9 例，其中8 例CT 检查均未发现肠壁破口，周围渗出轻，肠道准备佳，经过禁食、补液、抗感染、胃肠减压等保守治疗后顺利出院；1 例肿瘤晚期患者，因发现较晚，延误治疗时间，腹腔感染严重，出现脓毒败血症并发全身多脏器功能衰竭，5 d 后死亡。5 例因CT 检查均提示腹腔感染程度较重，而给予手术治疗，其中2 例行结肠修补手术，3 例行肠段切除、修补并造瘘，术后恢复顺利。1 例术中穿孔即刻行钛夹夹闭治疗，后续予以禁食、抗感染等保守治疗，痊愈出院。

3 讨论

结肠镜诊疗是一种侵入性有创操作，在严格把握禁忌证的情况下，ICP 总体发生率不高，其中诊断性结肠镜的穿孔发生率约为0.03%～0.8%［1］，治疗性结肠镜的穿孔率约为0.15%～3%［1］，本院ICP 发生率约0.062%，与文献报道相近。ICP 好发于乙状结肠、横结肠，主要与乙状结肠、横结肠属于腹膜内位器官、系膜游离性大、肠管迂曲冗长有关，容易造成进镜困难，易引发ICP［2］。本组仅5 例在该部位发生穿孔，可能与内镜操作医师技能日渐娴熟有关，而更多倾向于肠镜治疗部位处穿孔。此外，炎症性肠病、受累于腹腔手术的结肠并发症、结肠肿瘤放化疗引起的治疗性肠炎、因继发于梗阻而过度扩张的肠腔、以及结肠变异如结肠憩室等，均是导致ICP 发生的高危因素［3-5］，本组术前6 例CT 检查显示以上相关高危因素，但因操作医师术前未重视CT 阅片，对相关风险警惕性不够，最终导致穿孔发生。作者认为，有选择的在结肠镜诊疗术前完善腹部CT 检查，可以事先为肠镜操者提供被检者有关结肠形态、走向、变异及病变情况等客观信息，有助于术中审慎对待，避免或减少对肠壁造成损伤和穿孔［6］。提高肠镜诊治的安全性。

尽早发现ICP 是成功治疗的前提。肠镜操作过程中，视野内突然出现黄色类脂肪组织或者腹膜等结构，即可确诊ICP［7］。术后1 周内出现程度不同的腹痛、腹胀、局部压痛、反跳痛、腹肌紧张及后续出现发热、白细胞增高等临床表现，即应考虑迟发ICP 可能。腹部立位X 线平片或CT 检查发现膈下游离气体，诊断即可成立。当穿孔早期或穿孔较小、腹腔游离气体较少数时，或穿孔距离膈面较远、游离气体不能达到膈下时，以及穿孔发生在腹膜后时，普通X 线摄片常阴性，肠穿孔易漏诊，这时需要及早进一步CT 检查确诊［8］。CT 检查不仅可以发现腹腔内、腹膜后少量游离气体，尽早确诊隐匿性结肠穿孔，同时还可以全面观察穿孔部位、大小，周围腹腔及腹膜后感染渗出程度，为后续治疗方式的选择提供依据。此外，CT 检查还可以帮助临床鉴别“息肉电凝切除术后综合征”，后者亦称“透壁热损伤综合征”［9］，是息肉电凝切除术后较少见的术后并发症，其原因可能是由于电凝造成的肠壁透壁损伤，引发浆膜层的炎性反应，出现局限性腹膜炎症状，故其临床表现类似ICP，但CT 检查除发现局部肠管壁水肿增厚外，找不到肠壁破口和肠腔外游离气体征象。

ICP 发生后给予及时、有效的处理可将其不良后果减少至最小程度，治疗方式包括手术治疗、内科保守治疗和结肠镜下钛夹夹闭治疗［10-11］。采用何种治疗方法，主要根据穿孔大小、穿孔部位、穿孔时间、肠道清洁程度、腹腔内或腹膜后感染严重程度，还有患者整体状况等诸多因素综合分析考虑。对于穿孔小、肠道清洁度佳、感染症状轻、身体状况良好的患者通常选择保守治疗，本组符合上述条件的8 例患者（其中3 例有腹腔内大量游离气体），经保守治疗后均成功治愈。而对于穿孔大、肠道清洁度差、腹腔感染严重的患者应该选择手术治疗；本组5 例患者采取外科手术治疗，均预后良好。对于术中穿孔患者，应首先尝试内镜下钛夹夹闭处理破口，但镜下判断是否完全夹闭存在一定困难，同时无法观察肠腔外情况［12］，应该及时腹部CT 检查并加强术后患者病情观察，本组有1 例术中穿孔患者即刻行钛夹夹闭，24h 内观察临床症状逐渐好转，CT 复查游离气体减少，亦治疗成功。