痛风性关节炎并胰岛素抵抗及其危险因素分析

李艳华 蔡小燕

痛风是由于尿酸盐沉积于骨关节、皮下等部位，引起的急、慢性炎症和组织损伤，是与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关的晶体性关节病。痛风常伴发高脂血症、高血压、2 型糖尿病（T2DM）等疾病［1］。目前我国痛风的患病率在0.03%-15.3%，并呈逐年上升趋势［1］。多项研究显示高尿酸血症、痛风与T2DM 密切相关，血尿酸水平升高是非糖尿病人群未来发生T2DM的独立危险因素，可增加T2DM 的患病风险，是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子［2］。胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）是T2DM 发病的主要环节之一，是指胰岛素作用的靶器官对外源性或内源性胰岛素敏感性降低。研究发现，痛风患者在尚未出现T2DM 之前已经出现β 细胞功能下降及IR，但是对于出现上述表现的危险因素研究较少。通过分析不同糖代谢水平的原发性痛风患者临床特征、IR 程度及探索IR 的危险因素，以期及早进行干预从而避免或延缓IR甚至T2DM的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2020 年01 月01 日至2020 年12 月31 日在佛山市南海区人民医院肾脏风湿免疫科住院的原发性痛风急性发作的患者，所有患者符合2015 年ACR/EULAR 急性痛风性关节炎分类标准［3］。排除以下原因所致继发性痛风：肾功能不全；恶性肿瘤化疗患者；服用可影响尿酸水平的药物如利尿药、阿司匹林、吡嗪酰胺等。并排除既往诊断DM 或正在接受影响胰岛素分泌及抵抗的药物治疗者。

1.2 研究方法 收集患者的人口学资料、临床表现、实验室及影像学检查、诊断及治疗经过等临床资料作回顾性分析。计算稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA insulin resistance，HOMA-IR）=空腹血糖FPG×空腹胰岛素FINS/22.5，用于评估胰岛素抵抗性。目前国际上并无关于HOMA-IR 的正常范围，但在不同人群其上限值为2-3，根据我国流行病学调查，截止点为2.69。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。数据描述采用（）或［M（25th，75th）］。由于统计数据来自患病群体，不服从正态分布，2 组间连续变量比较采用Kruskal-Wallis 非参数检验，2 组间分类变量比较采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。多因素Logistic 回归逐步向前法筛查痛风患者合并IR 的危险因素。

2 结 果

2.1 一般资料及临床特征 纳入62 例原发性痛风急性发作的患者，其中男性74.19%（46/62），中位年龄68.58 岁，中位病程72 月，中位VAS 评分7分，本次发作累及关节数中位数为2 个，受累关节总数中位数6 个，过去一年发作次数中位数3.5次，14%合并痛风石，关节功能分级中位数3 级，中位体质指数（body mass index，BMI）25.65 kg/m2，77.42%患者BMI>24 kg/m2。中位腰臀比0.98，中位血压127/83 mmHg。

2.2 根据HOMA-IR 分组 见表1。

表1 一般资料及临床特征比较

2.3 比较IR 组与non-IR 组的辅助检查 见表2。

表2 两组间实验室及影像学检查比较

2.4 Logistics 回归筛查痛风患者出现IR 的危险因素 见表3。

表3 Logistics 回归分析

3 讨 论

我国痛风患者平均发病年龄为48.28 岁（男性47.95 岁，女性53.14 岁），通常以中年男性多见。常见的并发症包括高血压、慢性肾脏病、T2DM、心肌梗死、心力衰竭等。台湾健保系统数据显示男性痛风患者约27%合并DM，女性为38%［4］。IR 是T2DM 发病的主要环节之一。研究发现，痛风患者IR 的发生率比非痛风患者增加35%［2］，痛风患者糖耐量异常占7%-74%［2］。本研究纳入62 例痛风患者，61.3%（38/62）合并IR，提示痛风患者IR 问题不容忽视。IR 发展成T2DM，可引起严重的并发症，增加死亡风险。为此，分析痛风患者引起IR的危险因素，有助于早期防治T2DM，以减少并发症发生。

痛风既是代谢性疾病也是炎症性疾病。高尿酸血症具有促炎症反应作用［5］，尿酸盐结晶通过刺激白细胞产生白介素（interleukin，IL）-1β 触发炎症。IL-1β 受体的激活在痛风的发生中起重要作用［4］。IR 机制十分复杂。大量的基础研究及临床试验证实，IR 与炎症、氧化应激、细胞内信号通路异常有关［6］。炎症因子引起内皮细胞功能紊乱，导致内皮通透性降低、外周血流减少，从而限制胰岛素的转运及加速IR［7-9］。炎症因子与脂肪内分泌、氧化应激、免疫系统相互作用，引起IR 和β 细胞结构与功能障碍并导致T2DM 的发生。高BMI 是IR 的危险因素［8］。中心性肥胖可通过影响胰岛素的敏感性，参与IR 的形成和发展［2］。本组77.42%痛风患者BMI>24 kg/m2为超重甚至肥胖状态，远高于正常人群的BMI 值。而本研究发现BMI 与IR 呈正相关，即BM I 越高越容易出现IR。因此，痛风患者的BMI 及IR 问题更值得重视。ApoA1 主要分布于血浆HDL-c 中，是防止动脉粥样硬化的保护因子。ApoB 主要存在于LDL-c 中，是动脉粥样硬化的危险因子。UA 升高可促进LDL-c 的氧化和脂质的过氧化，UA 在肾脏沉积可引起肾功能减退，导致ApoB 受损，ApA1/ApoB 比例下降，诱发或加重脂质代谢紊乱［2］。而脂质代谢紊乱，又与IR 密切相关。本研究发现，IR 组的ApoA1/ApoB 较非IR 组低，ApoA1/ApoB 比值与胰岛素抵抗呈负相关，与上述研究相符。痛风患者IR 问题不容忽视。IR 发展成DM，可引起严重的并发症，并增加死亡风险。

因此，对于临床上合并高BMI、低ApoA1/ApoB 比值的痛风患者，应及早进行干预，避免IR 甚至DM 的发生。本研究由于样本量较少故未按年龄层分组，今后将加大样本量以进一步研究。