中心静脉导管慢速输注奥沙利铂对外周神经毒性的影响

王帝娣，龙 玲，周小珍，陈秀雄，吴海珠 （广东省农垦中心医院/湛江肿瘤医院，广东湛江 524002）

奥沙利铂是治疗胃肠道恶性肿瘤最有效药物之一，FOLFOX6 方案是胃癌及大肠癌辅助及姑息治疗中的标准一线方案，但外周神经毒性是影响患者治疗依从性及生活质量的主要原因。国内临床报道奥沙利铂与氟尿嘧啶、亚叶酸钙联用可协同增效，但也有加重奥沙利铂神经毒性的可能，6 周期化疗后神经毒性发生率高达90.5%[1]，严重影响患者生活质量，限制了奥沙利铂的使用剂量。如何减少奥沙利铂的神经毒性具有重大的临床意义。本文观察PICC配合慢速度输注奥沙利铂对神经毒性的影响。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2019年6月 至2020年10月改良FOLFOX6（mFOLFOX6）方案化疗的胃癌、大肠癌患者82 例，其中男48 例、女34 例，年龄35～65 岁，胃癌36，大肠癌，46 例，生活质量(KPS)评分≥70，化疗前各项指标无化疗禁忌且无外周神经损伤的相关症状及疾病，按药物输注途径及速度不同将其分为实验组和对照组。实验组40 例，男25 例，女15 例，平均年龄(45.54±7.38)岁；胃癌、大肠癌分别为16、24例；KPS评分为（86.28±3.64）分。对照组42 例，男23 例，女19 例；平均年龄(46.75±7.06)岁；胃癌、大肠癌分别为20、22例；KPS 评分为（85.55±2.68）分。两组一般资料和生活质量评分方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用密闭式静脉留置针外周静脉输入奥沙利铂，输注时间为2～3 h。实验组使用来自美国Bard 或国产舒贝康的三向瓣膜式外周插入中心静脉导管（规格4F），在B超定位下优选肘正中静脉或贵要静脉作为穿刺静脉，置管成功后，拍X 片证实导管尖端位于上腔静脉的1/3处。化疗方案：第1天使用奥沙利铂静脉输注剂量为85 mg/m2加入500 mL 5%葡萄糖溶液中，输注时间为5～6 h；亚叶酸钙200 mg/m2加生理盐水100 mL静滴(接奥沙利铂后)2 h，接着给予5-氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注，之后以2 400 mg/m2经化疗泵持续静脉灌注4～6 h。每2 周重复1 次，2 次为1个化疗周期，共治疗6 个周期。在输注奥沙利铂后予5%葡萄糖液100 mL 冲管，杜绝与其他药物混合或共用输液通道。从给药当天到治疗结束，每2 周评估外周神经毒性的发生率和程度级别。化疗1 次/2 周，完成12次后评价结果。

1.3 护理干预

频繁反复的化疗住院治疗，治疗过程的各种反应，特别是外周神经毒性症状出现，明显影响患者日常生活及社交能力，容易出现抑郁、焦虑、沮丧等负面的情绪，特别是对突然出现刺痛、烧灼样痛、麻木等不适，并且神经毒性的治疗医学上缺乏特别有效的方法，治疗恢复的时间长，更让患者感到信心不足。为了让患者更好克服负面的情绪，更好配合治疗，提高患者信心，在治疗前护理人员进行健康宣教，讲解PICC 导管使用和维护相关知识，静脉留置针使用注意事项，告知患者奥沙利铂外周神经毒性的相关知识，如用药期间避免受凉，注意保暖，戴手套，穿袜子，不接触冰冷的物体，冬天输注药物时用热水袋保暖输注血管所在的肢体，忌食生冷食物，密切注意输液速度。针对每个患者不同的心理素质，护理人员及时有目的与患者交流，评估患者心理状态，并进行心理疏导，舒缓疾病对患者的压力，让患者主动进行情绪自我调节，并且能够保持一个轻松、乐观的心态面对治疗。使患者了解预防的重要性，以成功救治病例介绍防治的效果，让患者对我们护理及治疗充满信心，更好地配合治疗。

1.4 观察指标及判定标准

（1）两组外周神经毒性程度分级对比，应用LOHP levi专用感觉神经毒性标准评定[2]。0级：没有不良反应；I 级：短时的感觉异常和感觉迟钝(遇冷)，1 周内可完全消失；Ⅱ级：感觉异常和感觉迟钝21 d消退；Ⅲ级：感觉异常和感觉迟钝21 d不能完全消退；Ⅳ级：感觉异常或感觉迟钝，伴有功能障碍。每次化疗结束时均由专人进行外周神经毒性程度评估。（2）两组治疗后生活质量(KPS)评分比较。（3）两组治疗过程中发生的其他不良反应比较。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件，有序资料的比较采用秩和检验，计数资料以率(%)表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经毒性发生程度

实验组的外周神经毒性发生率为40.0%（16/40），明显低于对照组的83.3%（35/42），两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组神经毒性程度比较 (例)

2.2 KPS评分与不良反应

治疗后，实验组和对照组的KPS 评分分别为（82.37±5.24）、（62.57±6.37）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；两组不良反应差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较 (例)

3 讨论

奥沙利铂的早期神经毒性可能与药物对周围神经末梢刺激相关，当受到寒冷刺激时，症状明显加重[3]。晚期的神经毒性有一个蓄积过程，当剂量累积到一定程度将影响感觉神经，但不影响机体运动神经系统。患者一般会出现持续性肢端麻木、针刺样疼痛和感觉共济失调，生活质量明显下降，由此降低患者治疗的依从性，从而影响疗效。

PICC 是肿瘤内科常用的药物输注通道，广泛应用于临床，可有减少静脉炎、保护外周血管的作用。PICC 注药后，由于深静脉血流速度快，有效减少药物对局部的刺激，减轻局部不良反应。通过外周浅静脉输注奥沙利铂时，其在外周静脉停留时间较长，加重对周围神经末梢刺激及外周静脉内膜损伤导致血管通透性增加，使药物的外周神经毒性反应加重。戈应群等[4]也证明经PICC 输注奥沙利铂可减少其神经毒性反应的发生率。另外，局部的药物浓度也是影响奥沙利铂早期神经毒性的关键。药物代谢动力学显示，奥沙利铂连续输注2 h 后其血浆药物浓度达峰值[5]。临床用延长滴注时间的方法来降低其峰值，以减低神经毒性的发生风险[6]。吴朝晖等[7]提出奥沙利铂的输注时间宜控制在2～6 h 内，这样可有效将奥沙利铂的外周感觉神经毒性反应降到最低的观点。本研究结果显示，经PICC 输注奥沙利铂并将输注时间控制在5～6 h 患者的神经毒性反应发生率明显低于外周浅静脉输注并输注时间为2～3 h的患者，并且尚未发现严重的不良反应发生，KPS 评分高于对照组(P＜0.05)，结果表明合理的给药方案和速度能使奥沙利铂早期的外周神经毒性进一步降低，改善患者生存质量，但其静脉血栓发生几率稍高于对照组，但差异无统计学意义，可能与PICC 留置管道对血管的损伤血管，因此护理上要加以注意，加强血栓的防治。

有效的护理干预也能够在一定程度上降低神经毒性反应的发生，因为有效的干预会使患者通过自我管理，提高患者的治疗依从性，使患者更能配合医嘱，特别是心理状态的干预，能缓解患者因疾病及治疗带来的不良情绪。治疗期间选择合适血管行PICC 操作，告知患者PICC 保养的相关知识，注意PICC 肢体保暖，戴手套、禁饮冷水、禁接触冷冻物体等，密切观察患者PICC 肢体体征和不适症状，及时处理相关症状体征，尽量减轻外周神经毒性，保证化疗顺利维持。本研究全组外周神经毒性发生率为62.2%，多为1、2级（占41.5%），未发生严重毒性而中断治疗的不良事件发生。对于PICC 相关血管血栓，及时予溶栓而不影响治疗进程。

综上所述，在应用奥沙利铂化疗过程中常规使用PICC 输注并延长输注时间，可减轻神经毒性反应，提高患者化疗期间生活质量，值得临床推广应用。