二次剖宫产术后子宫瘢痕憩室的临床特征及形成危险因素分析

蔡晓如，陈少虹，陈旭璇，潘晓燕，许秀锋（广东省普宁华侨医院妇产科，广东普宁 515300）

随着我国二胎政策的开放，二次剖宫产率日益增加，二次剖宫产术后子宫瘢痕憩室(CSD)发病率也呈逐年增长趋势[1]。CSD 可致阴道不规则流血、月经量增多、痛经和慢性盆腔痛等症状，严重影响产妇的生活质量[2-3]，然而CSD 发病原因尚不清楚，国内外对于CSD 的诊断及治疗也尚无统一标准[4]。本研究探讨二次剖宫产CSD 的发生情况及二次剖宫产CSD 形成的危险因素，以期为二次剖宫产CSD 的诊治及预防提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2020 年2 月在我院行二次剖宫产产妇250例作为研究对象。纳入标准：(1)本次妊娠前有正常规律的月经周期；(2)本次剖宫产为第2次剖宫产；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)产科严重并发症(妊娠期高血压疾病等)；(2)合并子宫内膜、宫颈病变、子宫息肉、子宫肌瘤者；(3)术中发现子宫前壁严重粘连；(4)术中、术后出现大出血等紧急情况；(5)上次剖宫产后再次有子宫、卵巢及输卵管等手术史；(6)无法配合随访者。

1.2 方法

所有二次剖宫产产妇均在门诊随访，随访时间为剖宫产后1～6 个月。采用阴道彩超(飞利浦，型号IU22)进行检测。CSD 的诊断依据《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》中的标准[4]。记录CSD 的位置、形状、长度、深度、宽度、憩室肌层厚度和体积。

根据患者是否发生CSD，把患者分为CSD 组和对照组。统计两组二次剖宫产形成CSD 的危险因素(后位子宫、年龄＞35 岁、产褥期感染、孕≤37 周、产程延长、胎膜早破、体质量增加≥20 kg、重度贫血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、择期剖腹产、距前次剖宫产时间＜2 a)，先进行单因素分析，随后以二次剖宫产形成CSD为因变量进行多因素分析。

1.3 统计学处理

选择SPSS 24.0 统计软件，采用(校正)χ2检验，多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二次剖宫产CSD的发生情况

二次剖宫产CSD 的发生率为27.2%(68/250 例)，发生位置包括子宫前壁下段、子宫峡部和宫颈管上段，其构成比分别为58.8%(40 例)、25.0%(17 例)和16.2%(11例)；形状分别有三角形(包括楔形)、半圆形、其他(长方形、椭圆形等)，其构成比分别为76.5%(52例)、16.2%(11 例)和7.3%(5 例)。二次剖宫产CSD 的长度、宽度、深度、憩室肌层厚度、憩室体积分别为(16.4±4.8) mm、(9.2±4.3) mm、(7.5±3.7) mm、(4.6±2.0)mm、(3 856.5±185.4)mm3，其范围则分别为11.8～26.5 mm、5.6～18.0 mm、5.1～16.6 mm、2.2～10.3 mm、346.7～7 718.2 mm3。

2.2 二次剖宫产CSD危险因素的单因素分析

危险因素后位子宫、胎膜早破、体质量增加≥20 kg、妊娠期糖尿病、择期剖腹产、距前次剖宫产时间＜2 a均符合多因素Logistic回归分析的纳入条件(均P＜0.1)。见表1。

表1 二次剖宫产CSD危险因素的单因素分析例(%)

2.3 二次剖宫产CSD危险因素的多因素分析

危险因素后位子宫、胎膜早破、体质量增加≥20 kg、择期剖腹产、距前次剖宫产时间＜2 a 的P值均＜0.05。见表2。

表2 二次剖宫产CSD危险因素的多因素分析

3 讨论

CSD 是剖宫产术远期并发症之一，发生率为19.4%～88.0%[5]，但CSD 诊治专家共识指出，受限于CSD的认识程度和检查手段，临床的实际发生率可能更高[4]。本组二次剖宫产CSD 的发生率为27.2%，这与冯佩明等[6]报道的CSD发生率(30.0%)接近，但高于沈柯炜等[7]报道的5.3%，这可能与CSD的诊断标准目前尚无统一标准[3]，各地区所采用的CSD 诊断手段和标准等均存在差异有关。本组的二次剖宫产CSD 最常见位于子宫前壁下段，子宫峡部次之，分析原因可能如下：子宫前壁下段是子宫峡部的伸展和延长，下段宫壁肌层薄，弹性、韧性及伸展性好，血窦少，肌层交叉分布，切口易于扩大和撕拉出血少，比较容易分离，术后并发症低，因此剖腹产的切口最常见位于子宫前壁下段[2]。形状则以三角形(包括楔形)最为常见、半圆形次之，分析原因可能如下：虽然第二次剖宫产和第一次剖宫产的切口常在同一部位，但两次的切口常不能做到100%重叠，因此第一次剖宫产的切口和第二次剖宫产的切口常成角度，而旧瘢痕和新瘢痕之间的部位往往愈合差而容易形成CSD，因此三角形(包括楔形)最为常见。本研究的结论与有关报道相类似[8-9]。本组二次剖宫产CSD 的长度、宽度、深度、憩室肌层厚度、憩室体积与其他地区也存在差异[10]，这可能与各地区医护人员的技术水平、产妇情况及所采用的检测手段均存在差异有关。

后位子宫之所以是二次剖宫产CSD 形成的独立危险因素，可能是因为后位子宫的前壁下段处在过伸状态，子宫肌层对剖宫产切口的机械牵引使瘢痕难以愈合；此外子宫下段张力过大可降低子宫切口血供和氧合指数，减缓胶原蛋白生成，从而干扰子宫切口愈合，最后形成CSD[11]。胎膜早破也是二次剖宫产CSD形成的独立危险因素，这可能与胎膜早破可导致病原微生物逆行进入羊膜腔和宫腔内，病原微生物在剖宫产的过程中感染切口。此外，胎膜早破诱导炎性反应，从而导致手术切口愈合延缓，甚至导致切口愈合不良[6,12]。体质量增加≥20 kg是二次剖宫产CSD形成的独立危险因素，这可能与肥胖产妇的皮下脂肪厚，而脂肪血供较差，且容易液化，是细菌繁殖的良好培养基，进而容易发生感染，不利于切口愈合，也容易导致瘢痕组织形成有关[13]。择期剖腹产是二次剖宫产CSD 的独立危险因素，分析原因可能如下：子宫口开大情况和进入产程时间与CSD 的发生关系密切，择期剖宫产产妇的子宫下段形成差，容易导致剖宫产切口位置过高，而且切口上、下缘厚薄不一，切口对合不良，很难按解剖层次对齐愈合，此外，择期手术孕妇的宫口常未扩张，容易导致产后经血排除不畅，进而出现子宫内压增加和继发感染，影响切口愈合的质量[14-15]。切口愈合分纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化三个阶段。一般来说，子宫瘢痕成熟需要半年至2 a，少数甚至需要3～4 a，因此子宫切口一般需要2～5 a 才能完全愈合[14]。目前研究表明，剖宫产2～5 a 形成的瘢痕组织是CSD 发生的保护因素[16]，这与本研究的结论：距前次剖宫产时间＜2 a是二次剖宫产CSD形成的独立危险因素一致。

综上所述，CSD在二次剖宫产产妇中的发生率较高，以位于宫前壁下段和三角形(包括楔形)的CSD 最为常见。后位子宫、胎膜早破、体质量增加≥20 kg、择期剖腹产、距前次剖宫产时间＜2 a是二次剖宫产CSD形成的独立危险因素。