对《外科学》骨折端移位方向表述的商榷

许明熙，盛 雷，汪礼军，黄珍谷（重庆市大足区人民医院骨科，重庆 402360）

笔者相继就骨折移位认知的有些问题提出了探讨意见[1-4]，并随着认识的深入，对我国本科教材《外科学》2000年第5版至2018年第9版（以下简称教材）中的几处常见骨折病种的骨折端移位方向表述存疑，欠缺真实性[5-10]。现结合基础科学的相关原点知识对涉及问题提出商榷，以期正本清源、明辨是非、还原真相，更贴切临床实际。

1 骨折移位认知的相关探讨

目前教材的骨折总论中，关于骨折移位有两方面的认知：①骨折具有成角、侧方、缩短、分离、旋转五种常见移位[11-13]。由于每种移位有其自身移位定义、方向、程度的物理学和几何学判定规则，但教材对其可操作的适用性研究及规范不够，存在着诸多不切实际的片面认知[1-3]。如缩短移位和分离移位的命名不准确，因为成角、重叠，纵轴嵌插、斜形骨折向上滑移的结果都是肢体缩短；实有冠状、矢状、纵轴分离，可向前、后、内、外、上、下六个方向分离。②外界暴力的作用方向是造成骨折移位的直接影响因素，肌肉的牵拉、肢体重量的牵拉、不恰当的搬运和治疗是继发影响因素[11]。但第8、9版教材中已连续将肢体重量牵拉因素和不恰当治疗因素随意删除[12-13]，使其内容残缺不全甚至倒退[2]。完全忽视了这两种因素的客观存在，但分论章节又有具体表述，显示出骨折总论与分论章节各自为政。以上认知似乎不足以满足临床实践的需要，值得关注下列问题。

1.1 注意骨折移位的物体运动规律

骨折移位就是物理学的物体运动[2-3]。骨的形态具有前、后、内、外、上、下六个方位，根据各骨解剖位置的不同，涉及骨的前后径、内外径、上下径，骨折端可向前、后、内、外、上、下六个方向移位。按骨折线走向存在着三种物体运动规律[2]：①横向骨折（涉及前后径、内外径），如近端在上、远端在下的长管骨骨折，骨折端可向前、后、内、外成角、侧移，向内、外旋转；远折端向上重叠、向下纵轴分离。②纵向骨折（涉及上下径、前后径），如近端在内、远端在外的锁骨骨折，骨折端可向上、下、前、后成角、侧移，合并关节脱位向上、下旋转；远折端向内重叠、向外矢状分离。此更多见于长骨端的纵斜形骨折。③冠状骨折（涉及内外径、上下径），如近端在后、远端在前的跖骨骨折，骨折端可向内、外、上、下成角、侧移，合并关节脱位向内、外旋转；远折端向后重叠、向前冠状分离。以上表明各部位骨折的骨折端移位方向都有其自身的运动规律。

1.2 注意骨折端移位方向的力学证据支撑

临床大多数四肢骨折为远折端移位，近折端保持原位。由于有些部位骨折受肌肉及韧带的牵拉，可同时存在两折端双移位，为上肢的锁骨干中1/3、肱骨近端、肱骨干上1/2、桡骨干上1/2骨折；下肢的股骨颈、股骨干骨折[3]。尚有尺骨鹰嘴、髌骨横形骨折为近折端向上纵轴分离，远折端保持原位。骨折的物体运动与社会的物体运动是相似的。如甲和乙两人并排站位，乙向后移一步，我们所看到的表面现象是甲位于前，乙位于后，决不能由此做出甲向前移位，乙向后移位的“一刀切”误判，因为甲是无辜的，不应分成“背锅”。同样，我们也习惯于以影像学图征的表面现象来判定两折端之间的移位方向。如胫骨干骨折因前方暴力致远折端向后移位，按照影像学图征的表面现象，将其表述为近折端向前移位，远折端向后移位，似乎已经约定俗成。这种把近折端保持原位视为移位的习惯思维，束缚着我们对本质问题的透彻理解。事实上，外界暴力的作用方向就是大多数四肢骨折的远折端移位方向，为简明扼要的硬道理。犹如树干远段断裂，近根树干不会移位。我们必须遵循“近折端不动看远折端”的物理学常识，注意骨折端移位方向的力学证据支撑，弄清楚移位动力的方向来源和两折端之间主动移位与被移位的因果关系。如肘、腕特殊部位骨折的近折端，容易被远折端挤压而被动侧移，切忌被图征的表面现象所迷惑。以下探讨教材表述的几个常见骨折病种[5-10]，骨折端移位方向的是与非。

2 肱骨髁上、桡骨远端骨折的远折端移位

2.1 肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多为10岁以下儿童，其区分伸直型和屈曲型的核心要点，在于远折端的前后移位方向是否相反。由于斜形骨折的因素，近折端通常被远折端挤压可被动侧移。

伸直型骨折在教材上的表述为：“通常是近折端向前下移位，远折端向上移位（图1）[5-6]。”讨论：①其表述完全被影像学图征的表面现象所迷惑，纸上谈兵把移位起因责任“甩锅”于近折端，反而疏忽遗漏了根本的远折端向后移位，这是前方暴力作用于此而发生骨折的起因。根据横向骨折的物体运动规律，只有远折端可向上重叠、向下纵轴分离，而连接肩关节的肱骨干近折端，其上下方向已被限制，根本不存在向下或向上移位的机会，除非同时合并肩关节脱位。教材论证近折端向下移位明显是离谱的虚构移位，力学规律必须敬畏，不可自成另起炉灶。②此型骨折实质为身体前倾跌倒时用手进行自我保护，上肢与地面垂直，手掌着地，肘处于伸直或半屈位，间接暴力经前臂向上传导，在肱骨髁上与肢体以肩关节为起点的向下垂直重力交汇，由此产生剪式应力导致骨折。这种来自前方的暴力首先在断端截面的前方张力侧，形成了由前入路斜向后上的短斜行骨折线，其骨折线入路走向确定了远折端必然主动向后上滑移，同时肢体重力和肱三头肌收缩[14]，通过断端斜面促进远折端向后上滑移。大多数病例为两斜面接触的远折端向后移位及后倾成角，可伴有前臂旋前应力所致的远折端尺偏。少数病例远折端脱离接触并向上重叠，近折端由此失去远折端的支撑，重力作用使上臂整体下坠加重了重叠，这是物体下坠的自然规律，不能把上臂整体的下坠误判为近折端向下移位。因为横向骨折发生的重叠都是由于远折端主动向上移位造成的，近折端受关节限制始终是被重叠的角色。③由于骨骼处于封闭的软组织腔内，远折端移位必然“泱及鱼池”，使肘部容量空间发生剧变，相应软组织的神经和血管跟随后移，远折端向后上滑移严重，尤其重叠占据了近折端的位置，必然挤压近折端被动前移，即图1所示。近折端被动前移其前锐端可损伤前方的血管和神经，甚至刺穿皮肤，但必须弄明白移位动力来源于远折端。犹如被挤下车与自动下车的结果虽都是下车，但有被动与主动的本质区别。④远折端移位一般无需表述近折端，以减少对治疗的干扰，因为纠正远折端移位才是复位目的，而非纠正教材所称的“近折端向前下移位”。特殊部位应首先表述移位起因的远折端，并表明因果关系，才能正本清源、明辨是非、防范“甩锅”。建议修改为：“远折端向后上移位，近折端通常被远折端挤向前方。”

屈曲型骨折教材表述为：“近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折（图2）[5-6]。”讨论：①其表述顺序以近折端为先，与伸直型骨折所述错误相同，其所称的骨折线入路走向不实，表明完全弄错了暴力来源方向，把移位起因达意颠倒。尤其根本不存在虚构的近折端向下移位，应当恪守物体动力学常理。②此型骨折实质为肘屈曲时肘后方着地，间接暴力通过尺骨鹰嘴传导至肱骨髁上导致骨折。这种来自后方的暴力首先在断端截面的后方张力侧，形成了由后入路斜向前上的中斜形骨折线，远折端在向前滑移及前倾成角的过程中，使近折端通常被挤向后方，即图2所示。③此表述可以看出纸上谈兵自相矛盾，其所称“近折端向后下移位，远折端向前移位”，如此两折端前后方向的相反移位，应该形成较大的冠状分离间隙，但临床实际及图征并无显示。此中斜形骨折极少发生重叠，两折端仍保持接触，远折端沿着近折端的压力侧斜面向上滑移，是造成肢体缩短的物体运动形式之一[2]。骨折移位在前后方向上有共性特征：一侧骨折端向前或向后移位，另一侧骨折端不会主动相反移位。这是因为人体肢体以伸屈即前后运动为主，在解剖构成上也有自身保护机制，此认识在本文讨论的病种中亦可印证。建议修改为：“远折端向前上移位，近折端通常被远折端挤向后方，为骨折线由后入路斜向前上的斜形骨折。”

2.2 桡骨远端骨折

此病种占骨折总数的1/6[15]，多为横行骨折，其分为伸直型和屈曲型的核心要点，在于远折端的前后（掌背）移位方向相反。横行骨折若无重叠，近折端自然保持原位，少数斜行及重叠病例的近折端可被动侧移。

伸直型骨折教材表述为：“X线拍片可见远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位（图3）[7-8]。”讨论：此型骨折损伤因素与伸直型肱骨髁上骨折基本相同，由于年龄使骨质变化导致骨折的部位不同，为跌倒时腕背伸手掌着地，前方间接暴力向上传导至桡骨远端，造成远折端向后即背侧移位。其表述顺序以移位起因的远折端为先，是完全正确的。但不足是把远折端合并的向桡侧移位，排名在背侧移位之前，显得典型特征不突出。远折端由张力侧向压力侧移位并背倾嵌插成角，形成“银叉”畸形为众所周知的主要移位，应排名首位，其插图亦是排名首位。此图征横行骨折近折端无移位。建议修改为：“远折端向背、桡侧移位并背倾成角，仅有少数斜行及重叠病例的近折端被远折端挤向掌侧。”

图3 《外科学》伸直型桡骨远端骨折的典型位移插图

屈曲型骨折教材表述为：“近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位（图4）[7-8]。”讨论：此为腕屈曲时手背着地，后方间接暴力或直接打击暴力造成远折端向前即掌侧移位。其表述顺序以近折端为先，把移位起因达意颠倒。表述应以移位起因的远折端为先，因为同一章节的伸直型骨折亦是如此，保持语法的一致性是基本常识。文字表述远折端合并向桡侧移位符合大多数病例的情况，但图示远折端向尺侧移位，其图文不符是从2000年第5版教材出版以来的[7]。加上此幅插图，笔者已先后发现近几版教材中，仍有16幅四肢骨折插图绘制不当[2,4]。作为教材更应注意细节严谨，宜将此图修正，使之图文相符。此图征横行骨折近折端无移位，建议修改为：“远折端向掌、桡侧移位并掌倾成角，仅有少数斜行及重叠病例的近折端被远折端挤向背侧。”提请教材应注意用词规范，其伸直型骨折的骨折端用词为“近端”“远端”；屈曲型骨折的骨折端用词为“近折端”“远折端”。很明显，屈曲型骨折用词是规范的，因为管状骨按解剖部位顺序才称为近端、骨干、远端。

图4 《外科学》屈曲型桡骨远端骨折的典型移位插图

3 股骨干不同部位骨折两折端双移位

股骨干骨折多同时存在成角、重叠、旋转三种移位，除非不恰当治疗的过度骨牵引，不会发生向下纵轴分离移位。笔者已两次列图探讨其插图存在的诸多绘制缺陷[2,4]，本文不再重复列图，主要讨论骨折后肌肉的牵拉继发影响因素。

3.1 股骨干上1/3骨折

教材表述为：“在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌群的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉向内、后方移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位[9-10]。”讨论：①其表述的近折端移位方向是完全正确的。教材称“远折端则由于内收肌的牵拉向内、后方移位”，但向后方移位是错的，远折端位于后方是由于近折端向前移位自然而为，其位于后方不等于向后移位。教材不可忽视内收肌群的起点分布特征：耻骨肌、长收肌、短收肌起于耻骨上支，股薄肌起于耻骨下支前面，大收肌起于闭孔前下缘及坐骨结节，表明主要起点在股骨的前内方，仅有坐骨结节在股骨的后内方。由于牵拉力不会弯道向前或弯道向后，这在前后方向上保持着力量的平衡，符合解剖构成保护机制，因而内收肌牵拉远折端根本不会向后移位，并且还可制约远折端自身肢体重量作用的后倾。教材论证远折端向后移位纯属闭门造车虚构事实，经不起力学事实检验应予否定。②教材表述远折端向近端移位之“近端”一词，似乎用词不当，物体运动方向以“上下”方位表达较准确，骨端、骨折端才以“近远”表达。③此处骨折的远折端几乎受肌肉的牵拉向上重叠，但教材表述依然欠缺解剖知识，内收肌是直接牵拉远折端，反而主次不分，排名最后。起于髂骨的股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌和起于坐骨的股二头肌长头、半膜肌、半腱股均可收缩牵拉其胫腓骨近端的止点，从而超越两个关节促进处于游离状况的远折端向上重叠；这些肌肉的辅助牵拉作用虽有大小不同，但不可偏颇，而教材仅选了其中两块肌肉，把其他肌肉随意排除缺乏依据，有失严谨性和完整性。如缝匠肌与阔筋膜张肌的牵拉力量相似，没有理由将前者排除。建议把后两个分句合并，简明修改为：“远折端受内收肌以及大腿前、后肌群的共同牵拉作用而向上重叠，并受内收肌的牵拉向内移位。”

3.2 股骨干中1/3骨折

教材表述为：“股骨干中1/3骨折后，由于内收肌的牵拉，使骨折向外成角[9-10]。”讨论：①此处骨折并不只是继发向外成角，其近折端同样受髋部肌群的牵拉而发生相同移位，因为牵拉力依然存在，虽有所减弱，但决不会“精准”仅局限于上 1/3段。而教材表述疏忽遗漏了近折端移位，必然造成牵拉力在此处骨折就突然消失的误导，这也是有的患者及家属查阅教材，从语法及力学逻辑上提出的质疑。群众是真正的英雄，患者亲身体验病情真相比医者更切实。理论达意应深入临床拓宽视野，如实体现事实真相：一是大多数病例的临床体征和影像学图征均可印证近折端移位；二是骨牵引加小夹板治疗此处骨折，小夹板的外侧板和前侧板必须用纸压垫加压近折端，以遏制近折端的移位趋势。②此处骨折的远折端多受肌肉的牵拉向上重叠，少数病例为不全性骨折及儿童青枝骨折，无论断端接触与否，远折段通常受内收肌的牵拉向内收，由此形成骨折端向外成角的凸显畸型。而教材仅表述为“由于内收肌的牵拉”，但究竟牵拉近折端还是远折端，表达不清楚。并且牵拉存在着远折端向内移位和远折段向内收的两种不同结果，“远折端”与“远折段”是有区别的，前者表示对位，后者表示对线，因果关系应该表达明白。建议修改为：“中1/3骨折后，完全性骨折两折端受肌肉牵拉的移位方向与上1/3骨折相同，并且无论断端接触与否，远折段通常受内收肌的牵拉向内收，使骨折端向外成角。”

3.3 股骨干下1/3骨折

教材表述为：“下1/3骨折后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后移位，又由于股前、内、外肌牵拉的合力，使近折端向前移位，断端重叠，形成短缩畸形[9-10]。”讨论：①其表述语法错误不严谨，把移位结果的因果关系达意颠倒而“张冠李戴”。此处骨折的近折端与断端重叠及短缩畸形无直接动力关系，因为只有远折端向上移位才具重叠，其短缩畸形完全是由于远折端向后脱离成角或同时向上重叠而形成的，近折端也就自然位于远折端的前方。②此近折端的前方没有任何肌肉的止点，其解剖构成保护机制表明近折端不会向前移位，而教材称“又由于股前、内、外肌牵拉合力，使近折端向前移位”，但牵拉的合力是如何使之移位的？这是表述上存在的明显漏洞及关键疑点，其虚幻长期误导临床，必须明辨是非。股四头肌的股直肌、股间肌、股内肌、股外肌合并为一条肌腱止于胫骨结节，通过止点的反向作用于近折端前方惟一的股间肌起点；其所谓牵拉的合力依然是肌肉轴的纵向收缩，牵拉近折端的力量始终是直线向上不会弯道向前，且后方的拮抗肌即腘绳肌收缩也不会弯道向后，这是力学常识，因而向前牵拉的力量为零，根本不存在教材中所称的“使近折端向前移位”。其论证没有任何力学证据支撑，纯属虚构，闭门造车应予否定。并且在重叠病例的侧位影像学图征中，两折端叠加之间尚无前后之冠状分离间隙，通常是近折端的后端反而抵压远折端的前侧骨皮质，亦可印证没有向前的力量来阻挡近折端自身肢体重量作用的后倾力[14]。这实质也是肢体保护机制，同样可制约两折端在前后方向上的相反移位。③此处骨折的近折段受内收肌的牵拉向内收，不应该被遗漏。建议修改为：“下1/3骨折后，近折段受内收肌的牵拉向内收；远折端受腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后移位，并脱离成角或同时向上重叠，形成缩短畸形。”

4 教材应用理论必须真实可信

骨折移位理论不可自成[2-3]，必须与基础科学的原点知识融会贯通，才具适用性。方向问题必须弄清楚[1]，骨折端移位方向和移位动力也必须弄明白，不弄清楚何以提高诊疗水平？临床上大多数四肢骨折的本质就是远折端移位，其移位流程从不全性骨折变化为完全性骨折。外界暴力作用首先经骨折处张力侧入路导致裂缝，若暴力较小就此消失则为不全性骨折；若暴力较大继续作用使裂缝扩展至压力侧，由此造成远折端移位之完全性骨折。如本文讨论的肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折。但教材对张力侧入路移位流程欠缺清晰的认识，似乎忘记了之所以分为伸直型和屈曲型的初衷，往往首先表述影像学图征显示的所谓近折端移位，把移位起因达意颠倒而本末到置。判定移位不可纸上谈兵，移位需要动力、方向、程度三要素之力学证据支撑，切忌缺乏力学证据支撑的近折端虚构移位。事实上，复位纠正图征表面现象的所谓近折端移位毫无作用，根本在于纠正远折端移位，要有“咬定”远折端不放松的诊疗意识。教材应用理论必须真实可信，贴切临床实际，才能以理服人。而教材表述的股骨干骨折有些肌肉的牵拉作用离真实差距较大，尤其上1/3骨折的远折端向后移位、下1/3骨折的近折端向前移位为编造，忽视了肢体自身保护机制。值得认真疏理、查漏补缺、去伪成真，基础应用理论必须做真实，才能够经受住业内外的质疑。

医学实践需要正确的理论指导，而理论的正确性需要实践检验[16]。重温骨科前辈的经典提醒[14]：移位是怎样造成的？仍具切中要害的指导意义，启发我们认真思考不盲从。深刻理解其内涵，就会发现教材中有些约定俗成的骨折移位认知，不符合社会大众都明白的基本力学常理，依然长期脱离实际、论证不实、图文不符、闭门造车[2-4]，有碍教材的可信度。医学探索永远无止境[17]，真理是根据事实交锋争论出来的，在否定之否定中再认识，在明辨医学是非的道路上前行[18]。我们必须深入临床一线，坚守求真务实，注重学术监督和语文表达能力，发扬严谨治学、有错必纠的学科优良传承，努力厘清及完善最基础的骨折移位理论和骨折治疗原则[16]。因为“早临床、多临床、反复临床”的教学新理念，再三强调提升医学生的实践技能，教材的内容需要明白适用的干货来支撑。专科教育的规范化培训，更需要教材理论的自身规范和卓越，以切实担当起先进性的表率作用[3]，最终改善中国骨科患者的治疗效果[19]。