国产泊沙康唑对生殖器来源念珠菌的体外药物敏感性研究

谭静文 高志琴 杨虹 杨连娟

(上海市皮肤病医院真菌病科，上海 200443)

生殖器念珠菌病是念珠菌感染生殖器部位引起的疾病，包括念珠菌性外阴阴道炎(vulvovaginal candidiasis，VVC)和念珠菌性龟头炎(candidal balanitis)[1]。 其中VVC为最常见外阴阴道炎之一，超过70%的女性一生中至少患病一次，超过40%的女性会有复发感染[2]。该病可在性伴中相互传播，给生活造成极大影响[3-4]。流行病学调查表明，生殖器念珠菌病的致病菌主要是白念珠菌(Candidaalbicans)，但非白念珠菌和氟康唑(fluconazole)耐药白念珠菌近年来逐渐增多[5-6]。其中以光滑念珠菌(C.glabrata)为主，克柔念珠菌(C.krusei)、近平滑念珠菌(C.parapsilosis)、热带念珠菌(C.tropicalis)也较常见[2,7]。并且，非白念珠菌或氟康唑耐药白念珠菌多导致难治性、复发性VVC[8]。

对于生殖器念珠菌病目前的一线治疗为外用克霉唑、制霉菌素、咪康唑等，对于复发型、难治型病例往往采用氟康唑或伊曲康唑口服[8]。但对于唑类耐药白念珠菌或者非白念珠菌感染引起的病例，目前仍没有理想的治疗方法[9-11]。有研究表明氟康唑口服联合克霉唑栓外用疗效较单独用药稍好，但对像光滑念珠菌或者克柔念珠菌感染引起的生殖器念珠菌病疗效往往差强人意[12]。寻找有效针对这类病原真菌的药物成为临床治疗面临的一个难题。

泊沙康唑是新型广谱三唑类抗真菌药物，还是氟康唑或伊曲康唑等治疗失败的难治性念珠菌病的首选治疗药物。因此，本文选取国产泊沙康唑及其他4种临床常用抗真菌药物，对我院临床分离的生殖器来源的氟康唑耐药白念珠菌以及非白念珠菌进行体外抗真菌药物敏感性检测，为临床用药提供依据。现将结果报告如下：

1 材料和方法

1.1 菌株

本次实验共检测念珠菌60株，其中白念珠菌25株(包括19株氟康唑敏感菌株，6株氟康唑耐药菌株)，近平滑念珠菌10株，热带念珠菌10株，光滑念珠菌10株，克柔念珠菌5株。菌株为上海市皮肤病医院临床分离株，分离自临床生殖器念珠菌感染患者。近平滑念珠菌ATCC22019为药敏试验质控株。

1.2 药物

泊沙康唑(posaconazole，上海宣泰医药科技有限公司，中国，批号：305C-2019011)，氟康唑(Selleck，中国，批号：S1331)，伊曲康唑(itraconazole，Selleck，中国，批号：S2476)，咪康唑(miconazole，Selleck，中国，批号：S2536)，克霉唑(clotrimazole，Selleck，中国，批号：S1606)。其中氟康唑以无菌蒸馏水溶解制成 2 000 μg/mL的储存液，泊沙康唑、伊曲康唑、克霉唑、咪康唑以二甲基亚砜 (DMSO)溶解制成2 000 μg/mL的储存液，保存于-20°C。

1.3 体外药物敏感性试验

参照美国临床与实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推荐的微量液基稀释法M27-A4方案进行[13]。

菌悬液制备 受试菌接种在沙堡弱葡萄糖琼脂(Sabouraud dextrose agar, SDA)培养基于30℃培养2 d。取2 mL无菌生理盐水加入试管，用加样枪将培养基上的菌落刮下，混匀于2 mL盐水中，先与0.5麦氏浓度的比浊，将浓度调整为0.5麦氏，后取10 μL菌悬液于血细胞计数板计数，调整终浓度为(1～5)×103CFU/mL。

药敏板的配制 用RPMI-1640倍比稀释待测药物，使其浓度范围为0.03～16 μg/mL(泊沙康唑、伊曲康唑、克霉唑、咪康唑)，0.125～64 μg/mL(氟康唑)。将不同浓度的药液依次加入无菌96孔板中，每孔100 μL，第11孔设为生长对照不加药液，第12孔设为阴性对照，只有培养基。所有操作都在生物安全柜中进行。

加菌孵育 将配置好的菌液100 μL加入相应各孔。轻轻混匀后将药敏板放入35℃培养箱孵育，24 h后判读最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)[14]。用肉眼观察法判定终点，与生长对照孔比较，取50%的生长抑制作为终点判定。

2 结 果

5种抗真菌药物对各念珠菌种体外抗真菌结果见表1。对这几种念珠菌，泊沙康唑和克霉唑的几何均数值均较低。与常用口服抗真菌药物氟康唑、伊曲康唑相比，泊沙康唑MIC值更低。尤其是对唑类耐药的白念珠菌，光滑念珠菌及克柔念珠菌，泊沙康唑MIC范围分别为0.25～0.5 μg/mL，0.06～2 μg/mL和0.125～0.5 μg/mL。而氟康唑对这3种菌的MIC范围分别为8～32 μg/mL，1～32 μg/mL以及8～32 μg/mL；伊曲康唑则分别为0.5～2 μg/mL，0.5～4 μg/mL和0.5～1 μg/mL。

表1 5种念珠菌体外抗真菌敏感性结果Tab.1 In vitro antifungal ability of common antifungal agents to five Candida spp.

3 讨 论

泊沙康唑是新型广谱三唑类抗真菌药物，在结构上类似于伊曲康唑，但较伊曲康唑抗菌谱更广[15]，该药的混悬液剂型最早在2005年获批在欧洲上市，2013年6月在我国正式获批上市。2018年，该药的肠溶片在我国获批上市[16]。 目前泊沙康唑的临床应用主要集中于侵袭性真菌病的治疗和预防。其抗菌谱不仅可以覆盖侵袭性念珠菌病、曲霉病、毛霉病，少量研究显示，泊沙康唑治疗侵袭性镰刀菌病和球孢子菌病亦有效[17]。因有效率高、复发率低，泊沙康唑还是氟康唑或伊曲康唑等治疗失败的难治性念珠菌病的首选治疗药物。同时泊沙康唑还可用于高风险侵袭性真菌感染的预防，如血液肿瘤、骨髓移植、实体器官移植及再生障碍性贫血患者的侵袭性真菌感染预防[16]。在预防治疗中 , 不论是化疗人群还是移植人群，泊沙康唑均较氟康唑和伊曲康唑更具成本效益或节约总治疗费用[16]。

泊沙康唑对白念珠菌及多数非白念珠菌具有较好的抗菌活性[16-17]。国内大型回顾性研究表明，泊沙康唑对白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌以及克柔念珠菌的MIC90分别为0.06 mg/L，0.06 mg/L，1 mg/L，>8 mg/L和0.5 mg/L[18]。另一个针对非白念珠菌的全国性抗真菌药物敏感监测显示,超过90%的近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌对泊沙康唑敏感，68.3%的热带念珠菌对泊沙康唑敏感[19]。王雪洁等[20]的研究表明，泊沙康唑对氟康唑耐药的白念珠菌(MIC 64 μg/mL)MIC范围为0.25～1 μg/mL，表现出了较高的敏感性。与既往研究一致，我们的结果表明，泊沙康唑无论对于氟康唑耐药的白念珠菌还是对于非白念珠菌都有很好的体外抗菌效果。

以小鼠为模型的动物试验也表明，泊沙康唑系统应用对于不同氟康唑敏感性的白念珠菌或光滑念珠菌感染的小鼠阴道炎模型也有较好疗效[21-22]。但将泊沙康唑应用于临床念珠菌病的治疗，目前鲜有报道。2009年德国学者Tietz提出口服泊沙康唑(400 mg每日2次)联合环比酮胺和/或制霉菌素外用15 d治疗光滑念珠菌性阴道炎取得了较好的效果。但由于药物价格昂贵等其他因素，导致该疗法并未临床广泛使用[23]。

我们采用国产泊沙康唑及其他4种常用抗真菌药物进行体外抗真菌药物敏感性检测，结果也提示对生殖器念珠菌病来源的氟康唑耐药白念珠菌以及非白念珠菌，泊沙康唑的作用要优于两种常用的口服抗真菌药物氟康唑和伊曲康唑。提示泊沙康唑有作为治疗由唑类耐药白念珠菌或非白念珠菌感染引起的生殖器念珠菌病的潜力。