川南地区侵袭性念珠菌感染流行病学及耐药性分析

徐灵玲 曾章锐 丁银环 杨葵

(西南医科大学附属医院医学检验部，泸州 646000)

侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)是世界各地住院患者中最常见的真菌病。据估计，IC每年影响全球超过25万人，而且造成5万多人死亡[1]。在重症监护病房(ICU)危重患者中，IC被广泛报道，其发病率和死亡率明显高于其他人群[2]。粒细胞减少、干细胞移植、 器官移植、免疫抑制剂、化疗药物以及广谱抗生素的应用以及侵入性操作的增加等均是侵袭性念珠菌感染增加的危险因素[3]。据研究报道，不同医疗机构所在地域差异以及患者人群的不同特点，侵袭性念珠菌感染的流行病学及耐药性都有着不同的特点[4]。因此，本研究将回顾性分析本院侵袭性念珠菌感染的流行病学特征和耐药性，为今后临床侵袭性念珠菌感染抗真菌药物的使用提供重要依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

研究的对象为西南医科大学附属医院2014年1月—2019年12月在本院住院患者中诊断为侵袭性念珠菌感染的患者，诊断和排除标准采用中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论坛”专家组发布的《念珠菌病诊断与治疗：专家共识》[5]。所有标本包括血液、脑脊液、胸水、腹水、穿刺液、关节液、组织、中心静脉导管、脓液、引流液、分泌物和尿液(导管尿或者中段清洁尿)等。所有纳入菌株已剔除了重复分离株，即同一患者同一住院期间同一标本类型同一念珠菌分离株仅纳入1株。

1.2 研究方法和内容

菌种鉴定 严格按照《全国临床检验操作规程》进行微生物鉴定，样本培养阳性后，对生长的菌株进行革兰染色，显微镜观察到真菌孢子后，将菌株转种沙堡弱和科玛嘉显色平板，35 ℃培养箱孵育24～48 h。肉眼观察菌落形态及颜色，进行初步鉴定。应用贝克曼MicroScan WalkAway-96 plus微生物鉴定与药敏分析系统的酵母菌鉴定板进行菌种鉴定，或采用布鲁克MicrofiexLT/SH MALDI-TOF MS质谱仪进行真菌的鉴定。

抗真菌药物药敏试验 采用法国梅里埃ATB Fungus 3酵母样真菌药敏试剂盒(微量稀释法)进行药敏试验，严格按照试剂盒的说明书进行药敏试验和结果判读。通过肉眼观察试验孔与对照孔的生长情况，判读最低抑菌浓度 (minimum inhibitory concentration，MIC)值，根据当年最新发布的CLSI文件进行抗真菌药敏试验标准和试剂说明书推荐的折点进行判定。对于CLSI未提供临床折点的情况，采用流行病学折点进行野生型(wild type，WT)和非野生型(non-wild type，non-WT)菌株判定。质控菌株为近平滑念珠菌ATCC22019、克柔念珠菌ATCC6258和白念珠菌ATCC90028。

2 结 果

2.1 侵袭性念珠菌患者的临床特征和菌种分布

本实验从2014—2019年收集到临床符合侵袭性念珠菌感染诊断非重复患者共646例，其中男性355例，占54.95%。年龄范围为3 d～97岁，中位数年龄为62岁，从不同年龄段统计，>60岁老年患者最高(344例，55.11%)；2～16岁儿童患者最低(8例，1.24%)。0～1岁患者光滑念珠菌是主要病原菌(28株，56.00%)，其他年龄段主要病原菌均是白念珠菌。以性别分组显示，白念珠菌均是主要病原菌。在所有患者中，最主要病原菌是白念珠菌(314株，48.61%)，其次是光滑念珠菌(226株,34.98%)和热带念珠菌(71株,10.99%)。其不同年龄阶段、性别和总体念珠菌分布情况见表1。

表1 不同年龄和性别患者念珠菌分布情况Tab.1 Distribution of Candida species in patients of different ages and genders (n,%)

2.2 不同年份菌株的分布和变化趋势

以不同年份菌株的数量和构成比显示，所有年份白念珠菌均是最主要的病原菌，其次是光滑念珠菌。但是从2017年开始非白念珠菌(>50.00%)比例高于白念珠菌，具体情况见表2。侵袭性念珠菌感染患者数量随年份改变趋势显示，2014至2017年呈现增长趋势，从2017年以后开始呈现下降趋势，具体情况见图1。

表2 2014—2019年侵袭性念珠菌感染的病原菌分布Tab.2 Species distribution of yeast strains isolated from patients with invasive Candida infection from 2014 to 2019 (n,%)

2.3 不同样本类型的菌种分布

本实验从2014—2019年总计分离到符合临床诊断标准的念珠菌646株。其中，绝大多数分离来自创口深部分泌物(229例，35.45%)，其次是清洁尿液(174例，26.93%)，血液(117例，18.11%)，腹水(83例,12.85%)，CVC导管尖端(14例，2.17%)，胸水(11例,1.70%)。其他标本类型包括胆汁、穿刺液、关节液、脑脊液等。在主要样本类型中，血液和CVC导管尖端分离的病原菌以光滑念珠菌为主，分别为47.86%和64.29%，其他主要样本类型(样本数>10例)均以白念珠菌为主要病原菌，具体分布情况见表3。

表3 不同样本类型念珠菌分布情况Tab.3 Distribution of species in different sample types (n,%)

2.4 不同科室菌种分布

从患者来源科室分析，内科患者最多(255例,39.47%)，其次是外科(214例，33.13%)，儿科(78例,12.07%)、ICU(68例，10.53%)，肿瘤科(15例，2.32%)、急诊科(11例，1.70%)和妇产科(5例，0.77%)。所有科室的优势病原菌均为白念珠菌，但内科、儿科和急诊科的非白念珠菌比例超过50%，分别为54.51%、53.85%和63.64%(见图2)。

图1 2014—2019年主要念珠菌的分布及变化趋势 图2 不同科室念珠菌分布Fig.1 Distribution and change trend of the main Candida species from 2014 to 2019 Fig.2 Distribution of Candida species in different department

2.5 抗念珠菌药物敏感性分析

因本实验为回顾性分析，入选的646株念珠菌中只有289株在检验科LIS系统查询到抗真菌药敏试验结果，对其进行分析发现：本地区对唑类的药物总耐药率较高，氟康唑(18.82%)、伊曲康唑(36.15%)和伏立康唑(19.38%)。但对两性霉素B和5-氟胞嘧啶仍保持高度敏感性，其敏感性均为100.00%。从不同菌种分析发现，白念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌对唑类的药物耐药率较高，其他念珠菌对唑类的药物保持较高的敏感性。各种念珠菌对不同抗真菌药物的具体敏感性情况见表4。

3 讨 论

本研究为实验室回顾性流行病学监测研究，旨在监测临床侵袭性感染念珠菌的人群基本特征、菌种分布、样本来源以及菌株抗真菌药物敏感性情况。本研究调查发现，侵袭性念珠菌感染患者中位数年龄为62岁，以60岁以上老年人为主，男性约高于女性，这与国内外文献报道基本一致[6]。这可能与老年患者具有基础性疾病(肿瘤、肾功能衰竭和糖尿病等)有关，老年患者更易感侵袭性念珠菌感染[3]。在我们的研究中，白念珠菌仍是最主要的病原菌，这与国内外大多数文献报道基本一致。另外在我们的调查结果中显示，本地区第2位的念珠菌是光滑念珠菌，与部分国内外文献报道一致[7-10]，但多数文献报道[11-17]近平滑念珠菌为侵袭性念珠菌感染的第2主要病原菌，发生此类情况的具体原因国内外均不清楚，还需要进步一研究来寻找原因。随着时间变化(年份)，我院的侵袭性念珠菌感染病例呈现出先增加后逐渐下降的趋势，这主要与本院医务人员在侵袭性真菌感染诊疗意识的改变和医院管理部门的重视有关，因侵袭性念珠菌感染死亡率高达40%[1]，医院感染管理控制部门根据医院侵袭性真菌感染的流行病学数据明显加强了侵袭性真菌感染的防控力度。

本研究显示，创口深部分泌物是本地区最主要的侵袭性念珠菌感染样本来源，这与国内外其他地区文献报道不一致[15,18]。这可能与患者中重症胰腺炎和胃肠道穿孔患者较多有关，这些均是发生侵袭性真菌感染的危险因素[3]。另外，我们研究发现，在主要样本类型中，血液和CVC导管尖端样本培养的念珠菌种类以光滑念珠菌为主，该结果与国内外其他文献报道不一致[15,17,19]，但其他样本培养结果以白念珠菌为主，此结果与其他文献报道基本一致[14,20]。另外，本次研究未将支气管肺泡灌洗液样本纳入调查分析，主要是根据国内外侵袭性念珠菌感染的专家共识和指南意见[5,21-23]提出支气管肺泡灌洗液念珠菌培养阳性，不能作为侵袭性肺念珠菌感染诊断的依据，同时《念珠菌病诊断与治疗:专家共识》[5]中提出念珠菌肺炎甚少见，大多为定植菌。

本次研究也对侵袭性念珠菌感染患者的病区来源进行分析，发现内科来源的患者最多，这与国内外的其他文献报道不一致，其他文献研究报道以ICU患者最为多见[15,24]，经分析侵袭性念珠菌感染患者病历发现，感染以老年患者为主，均患有各种严重基础疾病，入住科室以内科为主，故内科来源患者较多。但是从年平均发病率分析，ICU患者的年平均发病率(0.5/1 000例ICU住院患者)明显高于内科患者(0.1/1 000例内科住院患者)，这与国内外其他文献报道是一致的[3,7]。另外，在所有病区中，病原菌均以白念珠菌为主，这与国内外其他文献报道基本一致[25]。同时，在内科、儿科和急诊科病区，非白念珠菌的比例已经超过白念珠菌的比例，这与国内外文献报道基本一致[15,26]。

本次研究对念珠菌对抗真菌药物的敏感性进行分析发现，所有念珠菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶仍保持高度敏感性，该结果与国内外其他文献报道基本一致[27]。但本地区念珠菌对唑类的药物的耐药率较高，特别是白念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌，其耐药率均高达20%以上，该耐药率明显高于其他文献的报道[25,28]。在我们的研究中，耐药率最高的药物是伊曲康唑，该现象未在国内外其他文献中报道，应该引起我们高度警惕。另外，我们的研究发现热带念珠菌对唑类的药物的耐药率最高(>35%)，该结果明显高于国内外其他研究报道[15,25,28]。

本次研究也存在不足之处：①本研究为单一中心的回顾性研究，病例数量有限，因此结果仅供本区域的医院借鉴和参考；②因本研究为回顾性研究，故部分念珠菌药敏结果不完全；③本次研究未进行菌株的分子流行病学及耐药机制的研究，故光滑念珠菌在本地区的大量流行无法从分子水平进行溯源调查。因此，本课题组在进一步研究中将联合更多单位进行多中心的联合研究，并同时开展分子流行病学及耐药机制的研究，为本地区的侵袭性念珠菌感染的防治提供更有力的基础理论依据。但通过本次研究我们也获得了以下结论：本地区的侵袭性念珠菌感染患者以老年患者为主，白念珠菌仍然是最主要的念珠菌，但是光滑念珠菌所占比重明显高于其他地区，内科来源患者所占比例最高；从耐药率分析发现，目前两性霉素B和5-氟胞嘧啶目前仍然是治疗侵袭性真菌最理想的抗真菌药物，但念珠菌对唑类药物的耐药率应该引起本地区的高度关注，特别是热带念珠菌。应加强唑类药物敏感性试验的开展，避免过分经验治疗，防止唑类药物在本地区耐药率的进一步升高。通过本次研究为临床侵袭性念珠菌感染的治疗提供有力的流行病学数据，为本地区管理部门制定合理的诊疗措施提供理论依据。