64排螺旋CT在结肠癌术前诊断中的应用价值

左开荣 陈 力 张 义 代 红 刘元兵

1.重庆市江津区第二人民医院放射科，重庆 402289；2.重庆市綦江区人民医院放射科，重庆 401420

结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，近年来结肠癌发病率呈逐年升高的趋势，在我国致死率较高的恶性肿瘤中居第3 位[1]。结肠癌的治疗是以手术为主放化疗为辅的综合治疗，及时准确的术前诊断对后续治疗方案的制定具有重要意义，目前临床上结肠癌的主要检查方法实验室检查、内镜（结肠镜）检查和包括X 线气钡双重造影、超声、CT、磁共振在内的影像学检查，结肠镜检查是结肠癌最有效的检查方法，具有其他检查不可替代的作用，64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建技术作为临床上最常用的检查技术，在结肠癌的术前诊断中具有重要临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2020年1月重庆市江津区第二人民医院接受64 排螺旋CT 检查并经手术病理或活检证实128 例结肠癌患者的临床资料，其中男67 例，女61 例；年龄32～83 岁，平均（58.56±3.19）岁；病变位于乙状结肠47 例，升结肠42 例，降结肠18 例，横结肠11 例，回盲部10 例；主要症状有便血、腹痛、腹胀、大便习惯及性状改变、合并肠梗阻等；病程10 d～20 个月。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①经手术病理证实；②术前2 周内行64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建检查； ③病历资料完整。排除标准：①术前2 周进行穿刺活检或放化疗；②复发性肿瘤；③结肠多原发癌；④诊断不明确。

1.2 检查方法

1.2.1 64 排螺旋CT

仪器型号为SIEMENS SOMATOM Definition AS，生产厂家为西门子医疗系统有限公司。数据采集128×0.6 mm，图像常规重建厚度为5 mm，感兴趣区用薄层重建厚度为1 mm，重建间隔0.5 mm，使用MEDRAD Stellant CT 系统双筒高压注射器进行团注增强扫描，对比剂为碘海醇注射液（北京北陆药业股份有限公司，生产批号：02190302，碘含量350 g/100 mL），注射剂量为1.5 mL/kg 体重，注射流速为3.0 mL/s。检查前8 h 禁食，检查前1 h 饮水1000～1500 mL，扩张胃肠道。患者先行全结肠常规平扫，扫描范围为膈顶到耻骨联合，再行增强扫描，通常增强扫描包含三个阶段，第一阶段约25 s 为动脉期，第二阶段约60 s 为静脉期，第三阶段约3 min 为延迟期。CT 图像数据的处理：将原始数据被传送到Syngo.via 工作站后，采用多平面重建后处理技术重建需要三维图像。

1.2.2 CT 图像分析

所有CT 图像均由2 位具有10年以上放射诊断经验、中级以上职称的放射医师用双盲法在PACS 系统上评估，主要分析肿瘤形态、大小、类型及强化特征，是否出现肠壁周围侵犯，是否出现远处脏器及淋巴结转移，是否出现梗阻、穿孔及出血等并发症，诊断意见不一致时协商解决。

1.3 观察指标及评价标准

以手术病理检查结果为金标准，分析患者术前64 排CT 影像表现与病理结果的差异，比较结肠癌病灶、周围侵犯、并发症、远处脏器和淋巴结转移检出率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果

128 例患者中可根治手术切除77 例（60.16%），不可根治性切除51 例（39.84%），其中姑息手术35 例（27.34%），仅剖腹探查行活检16 例（12.50%）；乙状结肠47 例（36.72%），升结肠42（32.81%），降结肠18 例（14.06%），横结肠11 例（8.59%），回盲部10 例（7.81%）；腺癌101 例（78.91%）、黏液腺癌21 例（16.41%）、印戒细胞癌2 例（1.56%）、腺鳞癌1 例（0.78%）、鳞癌1 例（0.78%）、未分化癌1 例（0.78%）、类癌1 例（0.78%）；结肠周围侵犯57 例（44.53%），淋巴结转移52 例（40.63%），远处脏器转移43 例（33.59%），肠梗阻5 例（3.91%）。

2.2 64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建的影像表现

增强扫描发现结肠肿块59 例（直径5.8～7.5 cm，以类圆形或不规则形为主，边缘可模糊、分叶或清楚），结肠增厚56 例（厚度0.6～2.3 cm），以不规则增厚为主，大部分病例均有不同程度狭窄，13 例未见明显结肠肿块或增厚改变，误诊为肠梗阻5例，阑尾炎4 例，阑尾周围肿块3 例，肠结核1 例；增强后肿瘤强化情况：大多数肿瘤呈持续明显强化109 例（85.16%），其中均匀强化68 例（53.13%），不均匀强化41 例（32.03%），少数为轻－中度强化19例（14.84%）；增强扫描结合三维重建后可进一步观察了解继结肠周围侵犯、远处脏器及淋巴结转移情况。CT 发现结肠肿块、肠壁增厚、周围浸润、淋巴结及远处脏器转移情况（表1）。

表1 64 排旋CT 对肿瘤病灶、结肠周围侵犯、并发症和转移评估的准确性

2.3 64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建诊断结果

本研究中经手术病理证实128 例结肠癌肿瘤灶、结肠周围侵犯、淋巴结转移、远处脏器转移及并发症（肠梗阻）共计284 例病灶，64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建检查正确诊断246 例，诊断准确率86.62%；误（漏）诊38 例，误（漏）诊率13.58%，其中误诊13例，包括肠梗阻5 例，阑尾炎4 例，阑尾周围脓肿3 例，肠结核1 例；漏诊25 例，包括结肠周围侵犯8 例，淋巴结转移9 例，肝转移5 例，腹膜转移3 例。64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建检出指标与手术病理结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 64 排CT 检出与病理结果对照表[n=128，n（%）]

3 讨论

结肠癌作为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，目前，结肠镜检查加活检病理为结肠癌诊断金标准，诊断准确可靠，应用广泛，缺点是病人依从性、耐受性差，不良反应及禁忌证较多，尤其当结肠癌进入中晚期出现肠腔重度狭窄时，因结肠镜无法通过狭窄处，导致后续检查受阻，其次无法整体观察肠壁及肠腔外侵犯情况，对远处脏器及区域内外淋巴结转移也无法判断，因而在术前诊断与分期方面存在局限性。X 线气钡双重造影能较好地显示结肠癌的病变部位、大小、形态及类型，主要影像表现为病变处充盈缺损、管腔狭窄、黏膜破坏、溃疡形成、肠壁僵硬，对腔外侵犯、淋巴结及远处脏器是否转移则无法显示；B 超主要应用在结肠癌有无肝脏等脏器转移的排查；MRI 对软组织分辨率极高，检查范围广，尤其对空腔脏器敏感，但是检查前肠道准备要求严格，检查时间较长，病人耐受性差；64 排螺旋CT 具有扫描速度快，空间分辨率高，后处理功能强大，一次闭气就能够实现全腹部扫描，能够准确判断肿瘤位置，明确肿瘤形态、大小、类型及强化特征，还能够对肠壁周围侵犯、远处脏器及淋巴结转移情况做出综合判断，对肿瘤的术前评估、治疗方案的选择和患者预后的判断具有重要的指导作用[2]，在结肠癌术前诊断与分期中具有较高临床价值[3-4]，可作为结肠癌术前评估的首选方法。

结肠癌的典型CT 表现主要为肠腔内软组织肿块、肠壁增厚及肠腔狭窄，增强扫描多数肿瘤呈明显均匀强化，部分较大肿瘤因内部坏死表现为不均匀强化；结肠癌早期局限于黏膜层或黏膜下层，随后发展侵及固有肌层和浆膜，呈现肠腔内软组织肿块，也可纵向发展或环形浸润，表现为沿肠管长轴或环周管壁不规则增厚、肠腔偏心性狭窄；结肠癌向外侵犯突破浆膜层，表现为浆膜面毛糙、周围脂肪层模糊，浆膜外出现索条影或不规则结节影，如与周围器官间脂肪间隙消失，表明肿瘤已侵及周围脏器。64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建技术对于结肠癌侵犯黏膜下层、固有肌层及全层肠壁具有较高的准确性[5]，对于结肠癌周围侵犯的判断也具有较高诊断符合率，如果仅侵犯黏膜层则检出率较低，需结合结肠镜明确诊断。发生在左半结肠的结肠癌，其生长方式多为环壁浸润，易导致肠腔狭窄及肠梗阻。本研究5 例误诊为肠梗阻，其中4 例发生在乙状结肠，1 例发生在横结肠，因此对发生左半结肠的肠梗阻需全面分析、综合判断，避免误诊。对于发生在升结肠和回盲部的右半结肠癌，因肠腔被堵塞，压力增高，肠内容物进入阑尾，阑尾粪石聚集、引流不畅，导致继发性阑尾炎或阑尾周围脓肿，本研究中有4 例盲肠癌和3 例升结肠癌因为阑尾典型症状及影像表现掩盖了结肠癌征象，误诊为阑尾炎和阑尾周围脓肿；对于有明确结核病史，影像学表现为结肠壁增厚，增强后轻度强化，无明显结肠肿块的右半结肠癌，应注意与肠结核鉴别。除此之外，结肠癌还需与炎性肠病、结肠息肉以及淋巴瘤等病变鉴别，溃疡性结肠炎一般只累及黏膜层及黏膜下层，呈弥漫性连续性分布，典型为地图样溃疡。克罗恩病累及结肠壁全层，呈节段性跳跃分布，典型为纵行溃疡、裂隙溃疡及线状狭窄。结肠息肉在X 线气钡双重造影检查表现为充盈缺损，结合结肠镜检查诊断不难。淋巴瘤表现为结肠肠壁节段性或弥漫性增厚，肠道黏膜常无破坏，肠腔多无狭窄，较少出现肠梗阻，肿瘤密度均匀，增强后轻－中度强化，肠管周围淋巴结肿大，以上表现有助于与结肠癌鉴别。正确诊断和全面评估结肠癌，除了对结肠癌灶的分析判断外，淋巴结转移是影响结肠癌预后重要因素之一[6]，因此对淋巴结是否转移的准确检出具有重要临床意义。Lu 等[7]研究结果显示，当结肠癌局限于黏膜层时，由于黏膜层没有淋巴管道，不会发生淋巴转移，随着肿瘤突破黏膜下层，因黏膜下层分布众多淋巴管道，即可发生淋巴道转移，当向肠壁深层和肠壁外侵犯，淋巴结转移率显著增加，肿瘤周围引流区淋巴结肿大，一般认为单个淋巴结直径≥10 mm，成簇淋巴结≥3 个，即提示淋巴结转移。也有作者[7]认为单个淋巴结肿大，以直径≥7 mm 为判断标准，淋巴结CT 增强后强化差值≥70 HU，淋巴结短径长径比例≥0.5，作为淋巴结肿大的判断标准，与病理活检比较，其敏感性、特异性均相对合理，有利于淋巴结转移的检出。但是以直径≥7 mm 为判断标准，肿瘤周围引流区及腹膜后区稍大淋巴结，增强后无明显强化，易与炎性淋巴结混淆[8]，应高度重视。另有文献报道[9]，从淋巴结大小、密度及强化差值来判断是否转移，认为≥8 mm 检出淋巴结转移的敏感性和特异性更高，转移性淋巴结的密度和强化差值（≥50 HU）在CT 平扫及增强扫描均高于非转移性淋巴结。综合文献分析，本研究认为从淋巴结形态（不规则）、大小（≥8 mm）、密度（较高）及强化特征（不均匀强化、边缘强化、强化差值≥50 HU）多方面分析判断淋巴结是否转移可能更合理，能够有效提高淋巴结转移的检出率。除淋巴结转移外，远处脏器转移也是影响结肠癌预后的关键因素之一，结肠癌远处转移多发生于肝脏，其次为肺、腹膜、肾上腺、卵巢、骨、脑等。关于结肠癌肝转移，有文献[10-11]指出肝脏是结肠癌最常转移的靶器官，20%～30%结肠癌患者确诊时已发生肝转移，20%～30%患者中肝脏是结肠癌唯一转移部位，50%结肠癌患者最终会发生肝转移，因此对肝脏是否转移的检测是结肠癌患者术前诊断的重要内容。肺、腹膜、卵巢也是结肠癌后期转移的重要靶器官，研究结果显示，肺转移发生率为5%～6%，腹膜转移发生率为4%～7%，卵巢发生率3%～14%[12-14]，与本研究结果相符，64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建技术在肝、肺、腹膜及卵巢转移诊断中发挥重要作用，能够及时准确发现转移病灶，对结肠癌术前诊断具有重要价值。

结肠癌早期并无特殊症状，病人未能引起足够重视，待临床症状明显出现时大多数已进入中晚期，因此结肠癌初诊时能够根治性切除的比例并不高，尤其病人出现区域淋巴结转移以及肝、肺、腹膜等远处脏器转移后，加上结肠周围较广泛侵犯、粘连，可出现肠梗阻、穿孔或出血等并发症，导致很难完整切除原发肿瘤及转移瘤灶，最后只能选择姑息治疗或甚至剖腹探查活检术，64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建技术能够准确判断肿瘤位置，明确肿瘤形态、大小、类型及强化特征，对肠壁周围侵犯、肝脏等远处脏器及区域内外淋巴结转移情况做出综合判断，并可以多视角、多方位显示肿瘤及其血管分布特征、与邻近组织结构关系，为结肠癌术前评估提供可靠的影像学依据[15-16]。尽管64 排螺旋CT 增强扫描及三维重建技术在术前评估有较高准确性，但仍然存在一些不足，主要是对局限于结肠黏膜层的原位癌检出率较低[17]，对结肠浆膜外侵犯估计不足，远处脏器小转移灶及微小种植性转移灶检出不够[18]，以及对1.0 cm 以下淋巴结是否存在转移难以做出准确诊断，是导致术前评估不足的原因。本研究存在不足之处，如样本量偏少，术前2 周进行放化疗患者未纳入，未涉及结肠良性病变的鉴别诊断，病例选择时可能存在选择性偏倚，关于64 排螺旋CT在结肠癌术前诊断中的应用价值有待进一步研究。

综上所述，64 排CT 螺旋CT 增强扫描及三维重建检查能有效提高结肠癌术前诊断的准确性，在结肠癌术前诊断中具有重要临床应用价值。