氨甲环酸减少围手术期失血联合利伐沙班抗凝在股骨转子间骨折手术中的应用

陈硕，陈昌礼，银保，马宽

我国正在逐步进入老龄化社会，随之而来的骨质疏松症所致的股骨转子间骨折的发生率也在迅速增长。过去常采用非手术治疗的方式处理股骨转子间骨折，因病人并发各种合并症而预后较差。因此，现在大部分学者推荐手术治疗。随着研究的不断深入和内固定方式的不断更新，目前股骨近段防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PF‑NA）逐渐成为股骨转子间骨折手术治疗的主流方式。然而，如果术后不进行系统的抗凝治疗，老年髋部骨折手术的病人发生静脉血栓栓塞的风险非常大：髋部骨折术后造影发现，下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的发生率高达50%，其中27% 是近端DVT。利伐沙班是应用于临床的第一种口服Ⅹa 因子抑制剂。四期、非干预、开放队列研究XAMOS 的结果证实，采用利伐沙班抗凝，术后血栓栓塞和出血事件的发生率较低，等于或低于皮下注射依诺肝素。另一方面，虽然PFNA是一种微创手术，但术后的隐形失血却不容忽视，可能因失血并发贫血以及贫血导致的感染等并发症。目前，抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）用于骨科关节置换术及脊柱大手术中止血的安全性和有效性已经得到了临床证实。而PFNA围手术期使用TXA，术后序贯采用利伐沙班预防血栓则未见报道。本研究的目的是评估老年骨质疏松性股骨转子间骨折的病人行PFNA 内固定术，在采用利伐沙班预防血栓的同时，联合应用TXA 的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年12 月至2018 年12 月在都江堰市医疗中心骨科治疗的老年股骨转子间骨折病人78例，所有病人均由同一治疗组医生采用PFNA 闭合复位内固定治疗，并接受利伐沙班的预防血栓治疗，其中41例围手术期联用TXA止血治疗（观察组），37例未使用TXA 治疗（对照组）。观察组中男性12 例，女性29 例；年龄（75.37±6.50）岁，年龄范围为65～92 岁；骨折按Evans-Jensen 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型18 例，Ⅴ型3 例；合并糖尿病6 例，高血压病14 例，慢性阻塞性肺部疾病10 例，贫血17 例；伤后至手术平均时间3.9 d，时间范围为2～10 d。对照组中男性11例，女性26例；年龄（74.84±7.54）岁，年龄范围为60～89岁；骨折按Evans-Jensen 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型16 例，Ⅴ型2 例；合并糖尿病5 例，高血压病13例，慢性阻塞性肺部疾病10 例，贫血16 例。伤后至手术平均时间3.7 d，时间范围为2～9 d。两组性别、年龄等一般资料比较，均差异无统计学意义（

P

> 0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：（1）单侧股骨转子间骨折；（2）新鲜闭合骨折（骨折后10 d 内手术）；（3）病人或近亲属签署知情同意书。排除标准：（1）年龄<60 岁；（2）合并多发损伤或多发骨折；（3）病理性骨折；（4）存在TXA 或利伐沙班使用禁忌证者；（5）凝血功能障碍病人（术前血小板<50×10/L，国际标准化比率>1.4或活化部分凝血酶时间>1.4 倍正常值）；（6）有动静脉血栓栓塞性疾病史病人（如脑血管意外、深静脉血栓形成或肺栓塞）；（7）伴有严重合并症的病人［如严重缺血性心脏病（美国纽约心脏病协会分级Ⅲ级或Ⅳ级）、心肌梗死］等。

1.2 治疗方法

所有病人均由同一治疗组医生采用PFNA 闭合复位内固定治疗，手术采用相同的标准化入路及手术方式。对照组术后6 h 口服利伐沙班（拜耳医药保健股份公司，批号JX20080077 批次430235）10 mg，每天1次，持续到术后28 d。观察组在切皮开始时静脉滴注TXA（成都倍特药业有限公司，批号H20030625，批次171101）1 g，术后5 h再次静脉滴注1 g，术后口服利伐沙班方案同对照组。所有病人术后2 d 复查血常规，术后7～10 d 行下肢血管彩超检查。记录并比较两组病人术中显性失血量（根据术中纱布湿重法及术中吸引瓶吸引量计算）、术中隐性失血量（根据两组病人术前血红蛋白以及术后2 d 血红蛋白水平评估）、输血病例数、切口愈合情况、术中术后并发症发生情况等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件包进行分析。计量资料采用

x

ˉ±

s 表示，

组间比较采用两独立样本

t

检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用

χ

检验或Fisher 确切概率法；

P

< 0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血指标比较

两组术前血红蛋白比较，差异无统计学意义（

P

> 0.05），具有可比性。观察组术中显性失血量低于对照组（

P

< 0.01）。观察组术后2 d血红蛋白高于对照组（

P

< 0.05）。见表1。

表1 接受利伐沙班预防血栓治疗的老年股骨转子间骨折病人78例出血指标比较/± s

2.2 两组输血指标比较

因术后血白蛋白水平低于60 g/L，观察组有3 例输入红细胞悬液1.5 U，对照组有10 例输入红细胞悬液1.5～4.0 U，两组输血率（7.32% 比27.03%）比较，差异有统计学意义（

P

=0.031）。

2.3 两组术后并发症比较

两组所有病人均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤；术后切口均Ⅰ期愈合，无再骨折、肺栓塞及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。所有病人均顺利出院。

3 讨论

我国正在步入老龄化社会，股骨转子间骨折作为骨质疏松性易发生的骨折之一，其发病率呈上升趋势。PFNA 作为一种微创治疗手段，具有手术创伤小，手术时间短，出血相对较少，恢复快等诸多优点，可大大降低因非手术治疗病人长期卧床导致的坠积性肺炎、深静脉血栓形成、压疮等并发症，目前已广泛应用于临床老年骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗。然而，PFNA 作为一种髓内固定方式，由于在骨髓腔反复操作与破坏，以及主钉植入时增加了髓腔内压，尤其是不稳定型骨折中，促进了骨髓中脂肪渗入血管中，最终导致病人隐性失血增加。而出血对于老年病人而言，更可能导致术后贫血，病人容易发生感染，或因高龄病人卧床时间过长，发生肺栓塞及下肢深静脉血栓等并发症，阻碍病人康复甚至威胁病人生命。

TXA 是一种于20 世纪70 年代开始应用于临床的一种人工合成抗纤维蛋白溶解药，在血浆中的半衰期较短，约为2 h。静脉内给药后5～15 min内可达到血浆峰值水平，治疗水平可维持6～8 h，可实现高效止血。目前已经证实，TXA 应用于骨科大型手术（如髋、膝关节置换及脊柱手术）以及股骨粗隆间骨折可以减少出血、降低输血率或输血量。考虑到TXA 具有很好的安全性和有效性，我们利用其止血效果确切，又具有不干扰凝血机制的优点，用于股骨转子间骨折手术治疗中，减少围手术期失血。

利伐沙班是第一种口服Xa因子直接抑制剂，能高度选择性地直接抑制呈游离或结合状态的Xa 因子，产生抗凝作用，其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。尽管在预防VTE 方面具有确切临床疗效，但也有学者认为，利伐沙班有增加术后出血的风险。这样的风险对于老年病人无疑是非常危险的。但是，上述研究都是单独应用利伐沙班，而没有联合使用TXA 止血。我们考虑，需要在围手术期平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，减少病人的出血量、降低输血率，又不增加病人发生VTE 的风险，保障医疗安全。

氨甲环酸的药代动力学为静滴1 h 后血药浓度可达峰值；4 h 后开始衰减。治疗剂量下，血清抗纤溶活力可维持7～8 h。而利伐沙班则是口服2～4 h 达到血药浓度峰值。老年骨质疏松性股骨转子间骨折围手术期应用TXA 后序贯应用利伐沙班，理论可行。

目前，在骨科手术中联合应用TXA 与利伐沙班的报道不多。Clavé 等报道在初次全髋关节置换术中应用利伐沙班预防血栓联合TXA 止血安全、有效。 Wood 等的研究表明，全膝关节置换术的病人常规采用利伐沙班抗凝，同时应用TXA 止血，其输血率从10.5%降低至3%。随后，又有两位学者的研究证实，全膝关节置换术中联合应用TXA 和利伐沙班，可有效降低术后失血及输血率，有效预防血栓事件发生。而Wang 等更进一步指出，单独使用利伐沙班的病人发生伤口血肿和瘀斑的比例更高。然而，在股骨转子间骨折的围手术期治疗中，联合应用利伐沙班和TXA，以期减少围手术期失血，同时预防下肢静脉血栓，国内外未见文献报道。

本研究结果说明，与未使用TXA 的对照组比较，观察组在围手术期加用TXA 可有效降低术中及术后失血，减少术后输血，联合使用利伐沙班也未增加出血及输血，并且无血栓事件发生，说明二者的联合使用，用于PFNA 的围手术期治疗，具有较好的安全性和有效性。

本研究的局限性主要在于回顾性研究本身可能存在选择偏倚和混杂偏倚，从而影响结果的判断，并且样本量相对较少。另外输血会干扰血红蛋白的检测。下一步的工作需要进行前瞻性的双盲研究并加大样本量，另外单独分析输血病例的情况，进一步印证上述结论。