经皮穴位电刺激联合托烷司琼、地塞米松预防日间甲状腺切除术后恶心呕吐40例

邱宇飞，王建刚，岳隆基，朱健

甲状腺手术采用颈部过伸位，术区迷走神经丰富，牵拉明显，且具有女性和不吸烟者居多的人群特点，研究表明甲状腺手术恶心呕吐（PONV）发生率达60%～76%。作为日间手术病人的第二大并发症，PONV不仅严重降低了病人的术后满意度，也延长了病人的住院时间。随着日间甲状腺手术的开展，如何寻找一种高效经济安全的方法预防日间甲状腺手术PONV 的发生对麻醉医师提出了更高的要求。针刺疗法是一种疗效确切，价格低廉且副反应少的非药物疗法，在临床上的应用也日渐广泛。其对PONV 的防治效果也越来越多地被医学界肯定。然而经皮穴位电刺激联合药物预防日间甲状腺切除术后PONV 的研究报道尚少。本研究旨在探讨经皮穴位电刺激联合托烷司琼、地塞米松对日间甲状腺切除术PONV的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年4 月至2019 年4 月在山西医科大学第一医院拟行甲状腺切除术的日间手术病人80 例，年龄范围为18～60 岁，性别不限，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数（BMI）范围为18.5～23.9 kg/m，手术时间≤2.5 h，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40 例，对照组为托烷司琼加地塞米松组，观察组为经皮穴位电刺激联合托烷司琼、地塞米松组。两组病人的基础资料（年龄、性别、BMI和手术时间等）与原发病等差异无统计学意义（

P

>0.05）。病人知情同意，签署知情同意书。纳入标准：拟行甲状腺切除术的日间手术病人，无心肺功能不全，肝肾功能不全，无血糖异常，女性、不吸烟、有PONV 史或晕动病、使用阿片类镇痛药4 个危险因素中满足2 个及以上的病人（满足2～3 个危险因素为中危病人，满足4 个危险因素为高危病人）。排除标准：潜在的Q-T间期延长病人或Q-T 间期延长的病人；术前有恶心呕吐或术前24 h 内使用过止吐药及镇痛药物治疗的病人，眩晕病及颈椎病病人，长期服用镇痛药者，妊娠、高血压2级及以上的病人，脑血管疾病、吸毒者、精神疾病病人，及存在药物过敏者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 麻醉方法

病人入室后开放静脉通路，常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO）、脑电双频指数（BIS）。2 L/min 面罩持续给氧。麻醉诱导：舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，待满足插管要求后行气管插管术。采用丙泊酚+瑞芬太尼全凭静脉麻醉。BIS 维持在40～60。每隔30 min 追加顺式阿曲库铵2.5 mg，呼末二氧化碳保持在35～45 mmHg。采用复方氯化钠（500 毫升/袋）8～10 mL•kg•h进行补液。术中不给予其他辅助药，所有病人均使用氟比洛芬酯100 mg术后镇痛。

1.3 治疗方法

两组病人均在麻醉诱导前给予地塞米松8 mg，手术结束20 min 前给予托烷司琼2 mg。观察组：选择两侧的合谷穴（合谷穴位于手背第二掌骨桡侧的中点处，嘱病人左右手虎口交叉相对，右手拇指在上左手拇指在下，右手大拇指下压处为左手合谷穴，右侧同理）和内关穴（内关穴位于前臂前区，腕掌侧远端横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，嘱病人将右手中指示指无名指并拢，一端放在左手远端腕横纹上，另一端正中间肌腱内为左手内关穴，右侧同理），酒精棉球擦拭后黏贴电极片。双侧正极都附着在穴位上，负极旁开穴位2～3 cm。采用华佗牌SDZ-Ⅱ电子针刺仪于麻醉诱导前30 min 应用电流强度为6～9 mA，频率为2/100 Hz 的疏密波进行电刺激，病人主诉穴位处有酸麻胀感为刺激有效标准，手术结束停止刺激，摘除电极片。对照组：术前在病人双侧合谷穴和内关穴部位酒精棉球擦拭后黏贴电极片，但不予刺激，手术结束后摘除电极片。以上操作采用随机双盲法且均有一名麻醉医生独立完成。

1.4 观察指标

观察两组术后24 h 内PONV 的发生率，测定术前（观察组电刺激前，对照组麻醉诱导前）和术后24 h 血清5-羟色胺（5-HT）浓度，术前及术后12 h 血浆胃动素（MTL）的浓度，术后24 h 疼痛视觉模拟量表（VAS）和布鲁格曼舒适度量表（BCS）舒适度评分，病人48 h 出院率，记录两组术后除了PONV 外的其他不良反应如：头痛、便秘、腹泻、血糖异常等。术后的随访情况采用随机双盲法，且由一名未参与实验过程的麻醉医生独立完成，此麻醉医生对术后随访内容进行详细记录且对各个观测指标的标准进行严格把关。评分细则：世界卫生组织的PONV4级评分标准，评价术后恶心程度，0分：无恶心、干呕；1分：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；2分：恶心明显，但无内容物吐出；3分：严重的呕吐，有胃液等内容物呕出且非药物难以控制，1～3 分定义为术后有PONV 发生。VAS：0 分为无痛，10 分为剧痛。BCS 舒适度评分：0 分为持续疼痛；1 分为安静时无痛，在深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2 分为平卧安静时无痛，在深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时也无痛；4分为咳嗽时也无痛。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、BMI、手术时长、ASA 分级、发生PONV 的中高危病人例数比较，均差异无统计学意义（

P

>0.05），见表1。

表1 行甲状腺切除术的日间手术病人80例一般资料比较

2.2 两组术后24 h 内PONV 发生率比较

观察组术后24 h 内恶心呕吐发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（

χ

=5.541，

P

=0.019），见表2。

表2 行甲状腺切除术的日间手术病人80例术后24 h内恶心呕吐（PONV）程度与发生率比较

2.3 两组术后24 hVAS 疼痛评分、BCS 评分比较

术后24 h VAS 评分观察组低于对照组，差异有统计学意义（

P

<0.001），BCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（

P

=0.002），见表3。

表3 行甲状腺切除术的日间手术病人80例术后24 h疼痛视觉模拟量表（VAS）和布鲁格曼舒适度量表（BCS）评分比较/（分，± s）

2.4 两组血清5-HT 浓度比较

两组术前血清5-HT 浓度差异无统计学意义（

P

=0.455），两组术后24 h 5-HT浓度低于术前，观察组术后24 h血清5-HT浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（

P

<0.001）。见表4。

表4 行甲状腺切除术的日间手术病人80例血清5-羟色胺（5-HT）浓度比较/（ng/L，± s）

2.5 两组血浆MTL 浓度比较

两组术前血浆MTL浓度差异无统计学意义（

P

=0.394），两组术后12 h血浆MTL 浓度高于术前，观察组术后12 h 血浆MTL浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（

P

<0.001）。见表5。

表5 行甲状腺切除术的日间手术病人80例血浆胃动素（MTL）浓度的比较/（pg/mL，± s）

2.6 两组术后48 h 其他不良反应发生率和出院率比较

两组病人48 h 内其他不良反应发生率差异无统计学意义（

χ

=0.105，

P

=0.745），见表6。

表6 行甲状腺切除术的日间手术病人80例术后48 h其他不良反应发生率比较

观察组48 h 出院率95.0%（38/40）明显高于对照组77.5%（31/40），差异有统计学意义（

χ

=5.165，

P

=0.023）。

3 讨论

本研究表明，经皮穴位电刺激联合托烷司琼、地塞米松与单纯使用托烷司琼和地塞米松相比，PONV 的发生率明显降低，术后疼痛明显减轻，舒适度明显增高。术后24 h 血清5-HT 浓度明显降低。术后12 h MTL浓度升高程度低。高艺凡研究表明电刺激合谷穴和内关穴联合静脉注射托烷司琼组与单独静脉给予托烷司琼组相比，可进一步减少妇科腔镜术后恶心呕吐的发生率，减少药物不良反应，这与本研究穴位刺激联合药物组较单独应用药物组，术后恶心呕吐发生率更低的研究结果是一致的。林江海等研究表明穴位埋线于内关穴和足三里穴，联合静脉注射地塞米松和阿扎司琼能有效预防甲状腺切除术后急性期和延迟期恶心呕吐的发生，这与本研究的研究结果也是一致，但本研究采用经皮穴位电刺激疗法，相比较来说更无创，对于操作人员的要求更低，针刺效果差异性更小。

甲状腺手术采用颈部过伸位，使椎动脉扭曲受压，血流量减少，供血不足，易导致脑干缺血，呕吐中枢位于化学触发带（CTZ）和孤束核（NTS）的上方（即第四脑室的腹侧后部区域），接受CTZ 的神经传导信号，同时也接受前庭系统、皮质中枢和胃肠迷走神经系统的刺激。而呕吐中枢对缺血异常敏感，易发生术后恶心呕吐。引起恶心呕吐的递质有很多，其中最为重要的神经递质是5-HT。目前预防恶心呕吐的主要方式是使用药物，托烷司琼选择性拮抗外周神经元突触前5-HT受体从而抑制呕吐。地塞米松抗恶心呕吐作用的机制目前仍不明确，但其预防术后恶心呕吐效果显著，作用时间可长达6～12 h，成人给予地塞米松8 mg，不仅可以减少恶心呕吐，而且可以减轻疼痛、倦怠，改善病人恢复质量。且联合用药优于单一用药，然而药物种类的增多可能会增加不良反应的发生。TAES 的基本原理与电针类似，在穴位处施以一定频率的电刺激，达到针灸效果，其优点是易操作、无创、经济，对不同病人治疗差异性小。中医理论对人体穴位做了详细的阐述，人体内关穴在十二正经中属手厥阴心包经，具有宁心安神、理气止痛的功效，在临床中常用于呃逆、胃痛和呕吐的治疗。人体合谷穴在十二正经中属手阳明大肠经，具有镇静止痛、通经活经、清热解表的功效，在临床中常用于调理肠胃、宽中理气。TAES 是通过刺激去甲肾上腺素能纤维来调整血清中内源阿片类物质和5-HT 的传递来实现止吐的效果。研究表明内关穴对于消化系统、免疫系统和内分泌系统等均有调节作用，还可直接作用于延髓呕吐中枢从而抑制恶心呕吐的发生。MTL 是人体内胃肠道分泌的一种激素，可以兴奋胃肠道蠕动，而MTL 过多则可能引起恶心呕吐的发生。甲状腺术区迷走神经丰富，且牵拉明显，很可能刺激了MTL 的分泌，使MTL 分泌增加。本次研究发现经皮穴位电刺激组术后12 h MTL 的分泌增加量较非刺激组低。

本研究结果表明，经皮穴位电刺激联合药物预防日间甲状腺手术PONV 的作用是明确的，这种祖国传统医学与西医药物结合的经典疗法，为日间手术病人预防PONV 提供了一种高效经济安全的方案，值得在临床上推广应用。由于PONV 的影响因素较多，本实验在手术方式、麻醉方法、术中补液标准、术中辅助用药和术后镇痛等方面都加以规范，力求实验结果准确可靠。

经皮穴位电刺激联合托烷司琼、地塞米松能有效降低日间甲状腺切除术PONV 的发生率，减缓病人术后疼痛，提高舒适度，减少病人的延迟出院率，并不增加术后不良反应。其预防PONV 可能与降低血清5-HT和抑制血浆MTL过多分泌有关。