乡村医生研究与政策演进分析

刘彩，秦洋，陆文静 , 郭燕

1. 天津中医药大学管理学院健康服务与管理教研室 天津 301617； 2. 天津中医药大学研究生院,天津 301617

在《乡村医生从业管理条例》规定中，乡村医生是指获得乡村医生执业证书且在村卫生室从业的人员，主要职责是向农村居民提供公共卫生服务及一般疾病的诊治。我国的乡村医生，连同合作医疗和农村三级卫生服务网，曾被世界卫生组织誉为“中国的三大法宝”，其始于20世纪50年代，先后被称为卫生员、赤脚医生和乡村医生[1]。随着农村集体经济的瓦解和医改进程的推进，乡村医生的身份、待遇和队伍建设等相关问题一直较为突出。有研究发现乡村医生领域问题严重性排序前四位依次为：学历偏低、现行的乡村医生教育培训机制不完善、养老保障机制缺失及老龄化。其中，学历偏低是目前乡村医生面临的最严重问题[2]。本研究旨在梳理相关研究，并结合我国乡村医生政策文件进行分析，探讨乡村医生发展面临的主要问题，追踪历史渊源，提出建议参考。

1 资料和方法

1.1 资料

以“乡村医生”或“村医”或“赤脚医生”或“乡医”为篇名，在中国知网进行高级检索。论文发表时间为数据库建立之初至2020年12月31日，共3 418篇文献，选择乡村医生有关的学术文献。剔除标准：① 非学术性研究文献；② 消息和新闻报道；③ 研究主题或内容与乡村医生无关的文献。最后遴选确定中文文献3 356篇。

1.2 文献计量方法

将3 356篇文献导入CiteSpace软件中，进行可视化分析。CiteSpace软件可使关键词形成相互关联的节点，共线是节点之间的直接联系[1]。中心度是判断节点重要性的指标，当中心度≥0.1时，表明此关键词中心性强，在网络中具有枢纽性的作用[2]。半衰期表示文献的老化程度，半衰期越大，表示引文的有效价值就越大。突现(Burst)是指一个变量的值在短期内有很大变化，这个变量常用于施引文献所用短语的频次以及被引文献所得到的引文频次。

1.3 可视化分析方法

将确定的3 356篇论文以Refworks格式导出，利用Citespace进行数据转换后建立项目，开展可视化数据分析。在CiteSpace软件中，对筛选后的文献进行以下设置：时区选择为“From 1933 to 2020”，时间切片为默认值，提取研究前沿术语中节点类型为“keyword”，按照2年的时间节点进行切片分析，选择最小生成树的运算方法，其余选项为默认值。

2 结果

2.1 研究文献基本情况

2.1.1 发表时间

我国在1933年出现了和乡村医生相关的研究，随着时间的推移，对乡村医生的研究不断深入，自2005年以后国内对乡村医生的研究显著增长，在2012—2013年左右到达峰值，在2014年以后数量有所下降。见图1。

图1 我国乡村医生研究发表时间分布图

2.1.2 研究机构

发表文献中出现次数超过10次(含10次)的研究机构以医学院校为主，其中潍坊医学院、首都医科大学和吉林医药学院关于乡村医生的研究位列前三位。见表1。

表1 我国乡村医生研究机构分布

2.1.3 发表期刊

文献中出现次数超过50次的期刊有中国农村卫生事业管理、中国社区医师、社区医学杂志、中国初级卫生保健、中国乡村医药、中国农村卫生、实用乡村医生杂志、中国卫生事业管理，分别占所有文献的7.40%、6.84%、5.14%、4.86%、4.01%、3.42%、2.71%、2.36%。见表2。

表2 乡村医生相关研究文献发表期刊分布

2.2 我国乡村医生研究热点分析

将文献放入CiteSpace中进行可视化分析，删掉乡村医生及其同义词并将同义词进行合并，出现624个节点、871条连线，共涉及624个关键词，产生871次关键词之间的互动研究，如图2。图2反映出乡村医生研究已形成一定体系网络。结合突现词表3可发现：自1974年开始出现“预防保健”“合作医疗”“初级卫生保健”等突现词，反映出我国开始重视乡村医生的作用，开始探讨乡村医生在防疫工作和医疗保障制度中的作用和突出问题。1991年开始出现“农村卫生服务”“社区卫生服务”等突现词，呈现出随着我国农村医疗卫生服务和社区卫生服务的发展，乡村医生作为农村医疗卫生服务的“网底”，其作用一直不容忽视。近几年来，研究主要围绕 “学历教育”“从业管理条例”等问题展开，从侧面表明我国乡村医生制度逐步走向正规，为保障乡村医生队伍的业务水平和可持续发展，必须要开展继续教育，提高乡村医生队伍素质，建立乡村医生队伍的规范化管理制度。

图2 我国乡村医生研究关键词共现图谱比较

表3 我国乡村医生研究突现词

2.3 我国乡村医生研究发展脉络分析

以关键词对乡村医生文献构建时间区域图，见图3。乡村医生研究尽管在1933年就出现，但因文献只有2篇，未形成研究热点。自1975年起，陆续出现“合作医疗”“农村卫生”“财政管理”等研究主题。在1993年以前主要围绕“乡镇卫生院”“初级卫生保健”“合作医疗”等与乡村医生工作环境、工作内容息息相关的研究主题。1999—2011年出现了“继续教育”“职业医师”“乡村医生从业管理条例”等与乡村医生执业资质、继续教育等规范化管理相关的研究内容。2015年随着国家开始在基层医疗卫生机构中推行家庭医生签约服务制度，开始出现“签约服务”的研究热点。

图3 我国乡村医生研究时间区域图

3 讨论与建议

3.1 研究现状讨论

从文献基本情况来看，乡村医生研究起步较早，并一直保持一定文献数量，说明该群体一直受到一定程度的关注；发表文献研究机构以潍坊医学院、首都医科大学和吉林医药学院等医学类院校为主，发表文献期刊中以农村卫生、社区卫生和医药杂志为主，说明该群体的研究者和关注者相对较为集中，尚未得到全社会范围内的广泛关注。第五次卫生服务总调查表明，农村居民一般性疾病就医机构中，93.0%选择到基层卫生机构；两周首诊机构中，村卫生室占52.6%[3]；农民对就诊医疗机构的选择因素，首先是距离近，其次是价格低，村医具有无可比拟的优势，会对村民的健康意识、就医行为和生活方式产生影响。因此，同乡村教师一样，同为我国农村发展做出巨大贡献的乡村医生，理应得到更广泛的关注和支持。

3.2 研究热点和发展脉络讨论

3.2.1 随着城镇化进程的推进，乡村医生的职能定位和工作范畴需要适时调整和完善

热点词“农村卫生工作”“合作医疗”“公共卫生服务”“农村公共卫生服务”“初级卫生保健”“社区卫生服务”，一直到“签约服务”，都体现出乡村医生随着我国医疗卫生事业的发展，一直在农村的公共卫生、医疗保障、初级卫生保健和社区卫生服务中承担重要工作。随着城镇化进程的推进，一些村卫生室逐渐发展为社区卫生服务站，按照国家公共卫生服务标准提供相应服务、承担社区卫生服务功能，并顺应“签约服务”的需求，这就对乡村医生的职能定位和工作标准提出了更严格的要求。因此，要不断加强乡村医生队伍建设，提高农村适宜技术培训，保障乡村医生在村卫生室和社区卫生服务中的服务水平和服务质量。

3.2.2 建立规范的管理体制，提高乡村医生的服务水平和服务质量

随着2003年“合作医疗”制度建立和“乡镇卫生院”发展，乡村医生在合作医疗制度和三级卫生服务体系中的角色和定位再次成为研究热点。《乡村医生从业管理条例》第十五条明确规定：乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。该规定使“执业医师”成为研究热点词，体现出我国对于乡村医生队伍服务水平和服务质量通过执业注册的方式纳入正规化管理。针对乡村医生队伍“一高两低”(年龄高、学历低、素质低)的现象，“继续教育”成为热点词。2016 年 3 月，国家卫计委和中医药管理局联合印发通知，决定在浙江等九省区开展乡村全科执业助理医师资格考试试点，建立农村基层卫生人才遴选新机制[4]。4 月，印发《助理全科医生培训实施意见》[5]，要求以经济欠发达地区的乡镇卫生院和有需求的村卫生室为重点，开展助理全科医师培训工作，进一步提高服务能力。

3.2.3 提高待遇水平和保障机制，探索新的人才供给模式，保证乡村医生队伍建设

“养老保障(险)”“财政管理”“学历教育”和“大学生村医”等热点词说明，乡村医生的发展不仅需要规范化的执业注册管理体系，也需要不断完善待遇和人才供给模式。国务院办公厅2015年下发的70号文件《关于建立分级诊疗制度的指导意见》提出要尽快建立起分级诊疗制度的基本框架，而医疗卫生资源要“下沉”“上面转下来，下面接得住”才能保证分级诊疗制度的成功。目前村医的尴尬境地是：“队伍老化”“青黄不接”“后继无人”[6]。有资料显示，我国每年有数万名医学院校毕业生，但由于分配制度、个人价值取向等原因，甘愿回乡当村医的微乎其微，致使乡村医生队伍青黄不接，后继乏人[7]。2009年4月，卫生部发布了《关于乡村医生公共卫生服务补助的情况通报》，明确了乡村医生的补助方式[8]。2015 年国务院办公厅印发的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》[9]，对乡村医生的功能定位、收入待遇、养老退出等做出顶层设计，各地根据实际进行了积极探索：广东省规定[10]，纳入乡镇卫生院编制内管理的乡村医生，在村卫生站工作至退休年龄的，参加机关事业单位养老保险并享受相应待遇；未纳入乡镇卫生院编制内管理、与乡镇卫生院建立劳动关系的乡村医生，参加企业职工基本养老保险。吉林[11]、辽宁[12]、江西[13]、福建[14]等省规定，实施一体化管理的村卫生室，其乡村医生与乡镇卫生院实行聘任制度并签订正式用工合同的，按规定参加职工养老保险。宁夏回族自治区[15]、青海省[16]对年满 60 周岁的离岗乡村医生，根据实际服务年限，按每满一年每月分别给予 15 元、20 元的生活补贴。安徽省对具有乡村医生资质、从事乡村医生工作 10 年以上、到龄从村卫生室退出的乡村医生，落实每月不低于 300 元的生活补助[17]。

研究热点词“大学生村医”反映出国家探索培养一批以全科医生为主，真正扎根基层的优秀卫生人才的供给模式。国务院发布《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》[18]和《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》[19]，于2010年开始在全国试行农村定向医学生免费培养。以湖北宜昌为例，2014年初出台新政，市、县两级政府出资4 200万元逐步培养1 400名大学生村医(每人补贴全额学费和生活费3万元)，按照一村一名大学生村医的标准实现全覆盖。按照政策，学生参加高考，与县市区卫生计生部门签约后，按照当年大专录取分数线标准进行录取。学生毕业后，按“县签约、县招聘、乡管理、村使用”的原则，安排到村卫生室工作，服务期限不低于5年。服务期满，允许在本县市区范围流动[20]。

综上所述，要解决农村医疗卫生资源短缺等问题，必须围绕资金投入、制度设计进行全面系统的完善。当然，要从根本上解决城乡医疗卫生资源配置的问题，还需要从根本上消除城乡在经济、社会发展上存在的巨大差异，尽快实现城乡医疗保障一体化。

利益冲突无