儿童良性癫痫伴中央颞区棘波变异型临床特点分析

何运元 王院方 郭爱萍

河南省濮阳市安阳地区医院儿科 455000

儿童良性癫痫伴中央颞区棘波变异型（atypical benign partial epilepsy，ABPE）是特发性伴中央颞区棘波的癫痫谱系疾病其中之一［1］，早期具有儿童良性癫痫伴中央颞区棘波的特点（年龄依赖性、夜间局灶发作、Rolandic区棘波、生长发育及头颅影像学无显著异常），但逐渐出现恶性演变，伴新的不典型发作形式、言语及口咽部功能障碍，严重影响认知及心理，且脑电监测中出现电持续状态（ESES）［2］。ABPE患儿频繁抽搐伴认知功能障碍，药物控制差，甚至可能成为难治性癫痫或癫痫综合征，其预后较差，严重影响患儿身心健康。早期抑制癫痫临床发作及脑电图持续放电，可明显改善患儿的认知及精神心理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2020年1月濮阳市安阳地区医院共收治良性癫痫伴中央颞区棘波患儿168例，随病情恶性演变，最终确诊为ABPE患儿14例，收集其资料进行回顾性研究。其中男8例，女6例；男女比例1∶1.33，发病年龄（5.32±1.20）岁，确诊年龄（6.83±1.12）岁，确诊周期（18.28±1.96）个月［其中不包含发病起初即出现棘慢波放电指数（spike-wave index，SWI）＞50%的1例］；存在发热性惊厥史7例，癫痫家族史4例。病例纳入标准：起病时均符合儿童良性癫痫伴中央颞区棘波标准，疾病过程中出现变异性特点［3］。国内学者刘晓燕等［4］将ABPE分为3个亚型，本研究中Ⅰ型6例（伴不典型失神4例、伴负性肌阵挛2例），Ⅱ型（言语、口咽部运动障碍）5例，混合型（同时出现Ⅰ、Ⅱ型的特点）3例。

1.2 辅助检查 数字化视频脑电监护分析仪为四川智能电子实业有限公司生产，型号ZN8000/8020，按国际10-20系统安放16导联和心电、肌电（固定在双上肢三角肌）监测，全部行直立伸臂试验检测负性肌阵挛，常规进行睁闭眼及过度通气试验；头颅磁共振成像为郑州众森电子科技有限公司生产的1.5磁共振成像系统，型号OptimaMR360。

1.3 治疗方法 14例ABPE患儿中单用抗癫痫药物（2种或2种以上）治疗9例；单药效果不佳后，联合免疫治疗6个月，共5例（其中1例上述治疗均无效后经颅磁刺激治疗中）。

1.4 资料收集 通过电话随访或定期复诊，每隔半年对患儿病情、脑电图变化及药物调整等临床资料进行归纳汇总，随访时间为3年。

2 结 果

2.1 脑电图方面 本研究中14例ABPE患儿脑电图恶化表现：（1）清醒期以额区为著的高至极高波幅棘慢波大量发放（图1），睁闭眼试验中睁眼、眨眼和棘慢波基本同步；（2）睡眠稳定性差，因大量异常放电干扰，睡眠纺锤明显减少；（3）SWI在50%～90%，其中6例呈双侧额极及额导联为著的同步发放电持续状态；（4）ABPEⅠ型共6例，2例直立伸臂试验阳性，棘慢波与电静息间具有锁时关系，4例广泛不对称性高波幅2.0～2.5 Hz棘慢波节律同步爆发，伴意识减低，无意识障碍。

2.2 头颅影像学 14例ABPE患儿均行头颅核磁共振成像（MRI）+弥散加权成像（DWI）+磁共振血管成像（MRA）检查，12例均未见显著结构异常，其中2例存在中央区透明隔间腔扩大，如图2。

图2 头颅核磁共振成像（MRI）可见：中央区透明隔间腔扩大

2.3 治疗 14例患儿中单用抗癫痫药物（2种或2种以上）治疗9例，均有显著临床发作控制或减少，复查脑电图显示SWI下降至少1/2有6例、SWI下降1/3～1/2有3例。5例单用抗癫痫药物治疗无效后，联合糖皮质激素和（或）免疫球蛋白治疗，4例均有临床疗效，无效1例；复查脑电图显示SWI下降至少1/2有1例，SWI下降1/3～1/2有4例。无效的1例为在发病早期即出现SWI＞50%，随后治疗中复查脑电图持续恶化，呈ESES伴间断出现癫痫持续状态，现经颅磁刺激治疗，疗效暂需进一步观察。

3 讨 论

国内外研究者基于大量遗传学研究并遵循国际抗癫痫联盟的分类法，提出了特发性伴中央颞区棘波的癫痫谱系疾病的概念［1，5-7］。该谱系疾病具有其共同特点并在病程中可逐渐演变，如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波部分可转化为ABPE、Landau-Kleffner综合征或癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波［1］，治疗难度增大且存在持续的认知障碍。ABPE发病年龄越早，电持续时间越长，认知损伤越严重［8］，但早期识别并积极给予干预在临床工作中面临极大考验。本文ABPE确诊周期（18.28±1.96）个月（其中不包含发病起初即出现SWI＞50%的1例），与既往研究平均确诊周期18个月［9］基本相符，其确诊周期长，家属对不典型的手抖、愣神及口咽部不自主运动障碍没能及时关注，待复查脑电图时往往已经出现ESES，而变异型症状不能准确追溯到一个固定时间点，影响了早期干预。

由于中央颞区特殊解剖位置及传输网络致使ABPE临床表现复杂，不同变异分型均有其不同特点。本研究中ABPEⅠ型伴负性肌阵挛2例，因中央颞区靠近外侧裂上部（可能存在原发性负性运动），兴奋中央前回皮质可刺激此区域造成肌电活动的衰减，从而出现身体跌倒、前倾等［10］；ABPEⅠ型伴不典型失神4例，研究中发现连续眨眼后可出现广泛性棘慢波节律连续发放并有意识减低，无意识障碍，既往研究认为眼睑快速运动造成的持续累积并增强的外源性刺激可兴奋投射区运动皮层，促使棘慢波呈节律性持续发放，诱发手抖、愣神等［11］，因此推测眨眼是引起Rolandic区放电产生不典型失神的诱因，其不典型失神可能为清醒期持续放电扩散引起的意识减低，而不是真正的全身性不典型失神发作；ABPEⅡ型因Rolandic区棘波变异使持续大量的异常放电损害中央颞区、口面区域，从而导致流涎、失语等功能障碍［12］，其发生机制考虑与大量的癫痫样放电影响神经突触的建立与修饰，使神经环路无法正常形成有关［13］。综合上述研究，可推测Ⅱ型为持续大量痫性放电的加重及延续，预后较好，而相对的Ⅰ型为变异引起清醒期连续大量的额区棘慢波发放，出现其他运动区域兴奋性增强，预后相对差，这与国内刘晓燕等［4］学者研究一致。

睡眠期ESES干扰睡眠周期，睡眠阶段转换次数增加，睡眠稳定性差，受持续大量异常放电干扰，睡眠纺锤减少，严重损害脑功能、影响神经突触的建立，长期可造成精神心理活动及认识功能障碍，且认知功能与SWI呈负相关［14］，因此睡眠期放电频率越高，认知功能越差。

本研究中发现2例ABPE存在中央区透明隔间腔扩大［透明隔腔（CSP）长度分别为4 mm及6 mm］，国内学者及临床工作者认为CSP仅仅是一种发育性变异，不能归纳为儿童期神经系统影像学结构异常范围内，结合本文中2例，年龄、脑电图特点及生长发育状态均符合儿童良性癫痫伴中央颞区棘波诊断标准，病程演变符合变异型特点，并排除症状性癫痫可能。正常透明隔是由一些散在的神经纤维及神经元组成的两层薄膜［15］，多数（85%）在生后3个月内闭合，少数健康成年人仍未完全融合，透明隔内充满脑脊液，不与脑室系统相通［16］。透明隔是边缘系统环路的“联络站”，其发育变异引起的临床表现及相应影像学变化意义研究较少，国内外研究大多数集中在宽大的CSP（长度≥6 mm）在精神分裂症群体中的临床意义，对其能否为癫痫的危险因素研究甚少，儿童方面研究更罕见。有学者认为无论CSP长度大小，均是一种正常的解剖变异，与精神分裂等无必然联系［17］，亦不 能将之 归 入精 神 分裂 症 的危 险 因素［18］；但Bodensteiner与Schaefer［19］研究发现宽大的CSP可能引起认知障碍及癫痫，更有研究表明大CSP为精神分裂症患者神经发育病因学的一部分［20］。因此儿童在未成年前出现宽大的透明隔是否改变中央部位的电生理网络，是否为儿童良性癫痫伴中央颞区棘波出现变异型并且ESES的危险因素，鉴于无大样本、多中心研究支持，其相关性还有待研究。

ABPE脑电图睡眠持续放电严重影响患儿认知及精神心理健康，临床医师应尽早药物干预。大量样本研究丙戊酸钠是较为安全有效的选择［4］，治疗中极少数可出现丙戊酸钠脑病［21］，突出表现为意识障碍、抽搐频发及认识功能损害，伴血氨升高，病情可逆，停药后缓解。研究发现联合免疫治疗可显著控制癫痫持续放电及恶化期的认知损害［22］，国内亦有报道证实了此说法［11-12］。本文中5例用2种以上抗癫痫药物治疗效果不佳后，联合糖皮质激素、免疫球蛋白治疗，药物有效率达80%及以上，为临床医师治疗ABPE拓展了方向。

综上所述，儿童ABPE不同分型存在不同临床特点，脑电图呈现不同形式的恶化及ESES，干扰睡眠周期，睡眠稳定性差，药物治疗效果欠佳，临床症状可部分得到缓解并多数遗留长期认识障碍，透明隔间腔扩大是否为儿童良性癫痫伴中央颞区棘波演变为变异型的危险因素仍需进一步研究。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。