低级别脑动静脉畸形显微手术切除与血管内介入栓塞治疗的疗效探讨

蔡跃豪 彭晖 陈秋宏 黄广俊 洪映标 方耿娜 蔡洁波

广东省揭阳市人民医院神经外三科 522000

脑动静脉畸形（AVM）的自然发病率约为1/10万，发病高峰年龄为20～39岁，其中男女性别发病率无差别［1-2］。AVM最常见的临床表现：出血（52%～77%），癫痫（15%～47%），头痛（13%～36%），其次为局灶症状。目前临床上治疗AVM的方式主要有显微外科手术治疗、血管内介入栓塞治疗和立体定向放射外科（SRS）治疗以及综合治疗。显微外科手术切除畸形血管团相比其余治疗手段具有疗效快、治愈率高等优点，但是随着介入技术及材料学日新月异的发展，微创手术治疗具有并发症小、康复快、创伤小的优点越来越显现，越来越多患者更倾向于选择进行血管内介入栓塞。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2020年12月揭阳市人民医院神经外科收治的55例AVM患者资料，根据治疗手段分为开颅组（23例）和介入组（32例）。开颅组男12例，女11例；年龄范围为10～67岁，年龄（35.57±19.09）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分范围为6～15分，GCS评分（10.86±2.91）分；Spetzler-Martin分级（2.17±0.17）级。介入组男17例，女15例；年龄范围为11～65岁，年龄（36.68±16.47）岁；入院时CGS评分范围为5～15分，CGS评分（10.68±2.81）分；Spetzler-Martin分级（2.06±0.80）级。纳入标准：（1）患者入院后行CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查明确AVM诊断；（2）首次发病的患者，入院时Spetzler-Martin分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）临床资料完善。排除标准：（1）患者入院后病情恶化，分类级别升级；（2）患者合并严重的心肺功能疾病，无法耐受开颅手术；（3）患者既往有颅脑手术病史；（4）术后复发后并再次行手术治疗的患者；（5）患者家属要求保守治疗。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。患者及家属知情同意，并签署知情同意书；本研究经揭阳市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 开颅组显微外科手术：所有患者均采用气管插管内全身麻醉，根据术前CTA检查的影像学特点，采取不同体位及切口。患者开颅清除部分血肿后，寻找畸形血管团，清晰辨别畸形团的供血动脉及引流静脉，按照手术原则，先切断全部供血动脉（注意深部引流动脉也要一并切除），最后在明确无引流动脉情况下后将引流静脉切断。术后患者给予心电监护等常规支持治疗，适当时机复查CTA或者全脑血管造影，了解术后是否残留血管畸形团。介入组血管介入栓塞手术：应用Seldinger技术穿刺股动脉，先往股动脉置入6F长导管鞘，送入6F导引导管，送至颈内动脉或椎动脉。通常借血流冲击作用或用Mirage亲水性微导丝导ultranow/Marathon微导管（美国Micro Therapeutics MTI公司生产）在路图指引下进入畸形血管团的主要供血动脉，造影是否存在异常穿支血管，若无则进一步进入畸形血管团内，栓塞前Onyx胶须用震荡器震荡20 min以上，否则钽粉会在瓶中沉淀，造成Onyx胶显影不良。术中微导管内的造影剂需要用生理盐水反复冲洗，根据微导管的容量（0.3 ml）缓慢匀速注入二甲基亚砜（DMSO），将微导管内的死腔填满，注射90 s左右。然后根据路径图用Onyx胶体进行注射治疗，术中注意应该让Onyx胶在畸形血管团内尽可能弥散。当发现微导管头端有返流时，应立即停止注射胶体，等待30～90 s，待胶体均匀弥散固定后再继续注射。当微导管头端返流超过1～2 cm或等待超过2 min时应及时拔管，再次造影评价畸形团情况，若畸形团同时有多条供血动脉，应重复以上步骤进行多次栓塞。术后造影了解畸形血管团是否残留。

1.3 观察指标 对比两者术后残留率、术后并发症（偏瘫、失语）、住院天数、术后3个月的改良Rankin评分的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间用独立样本t检验，计数资料用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

开颅组患者术中能够较为完整地切除畸形病灶，残留率为13.04%（3/23），明显小于介入组40.62%（13/32），住院日为（24.47±16.03）d，大于介入组（16.03±10.44）d，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。介入组术后并发偏盲、肢体瘫痪、癫痫的发生率与开颅组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访3个月，对两组患者进行改良Rankin评分，其中开颅组0～2分（良好）16例，3～5分（较差）7例；介入组0～2分（良好）18例，3～5分（较差）14例；开颅组与介入组术后3个月的改良Rankin评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

表1 两组低级别脑动静脉畸形患者残留率、住院日、并发症及术后3个月改良Rankin评分比较

3 讨 论

目前AVM外科治疗手段包括手术切除、介入栓塞、SRS治疗及多种方法联合应用。对于Ⅲ级及以下的低分级AVM，目前比较多人认为显微神经外科手术切除仍然是AVM治疗的首选方法，它在切除病灶的同时可顺带清除血肿。在出血型AVM急性期，如果脑内出血量较大同时合并严重神经功能障碍，应开颅手术清除血肿，及时减轻脑组织受压，同时术中详细解剖血管畸形团铸型结构，尽可能一次性安全切除畸形血管团，减少术后再出血风险。Pikus等［3］对72例进行显微外科手术治疗的AVM患者进行随访，随访结果发现，有70例患者（98.6%）的血管畸形团完全切除，并且没有患者发生术后再出血。而Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅲ级的较低级别AVM患者，病灶的完全切除率达到了100.0%，其中仅有1例患者术后出现神经功能障碍，93.0%的患者恢复良好。在本研究中，开颅组的病灶切除率达到了87.0%，仅有一小部分为深部功能区的畸形无法彻底切除。虽然显微外科手术治疗是目前公认的治疗AVM的首选方式，但是其仍然存在不可避免的缺点：部分病灶位于功能区，例如位于脑干、下丘脑等重要人体功能部位，不适宜切除，术野较为深入，一旦术中出血则容易出现生命危险，需要经验丰富的神经外科医师进行主刀；巨大型AVM术后可能出现正常灌注压突破（NPPB）等。

Haw等［4］对513例接受血管内介入栓塞治疗的AVM患者进行跟踪随访后发现，术后患者出现病死率和永久性的神经功能障碍仅占该类患者的3.9%，而其中应用Onyx胶行血管内介入栓塞现已成为AVM临床治疗的重要手段，此法效果确切且侵袭性小、术后恢复快，介入治疗的关键点在于如何找到真正的畸形血管团的位置，采用何种入路使得微导管到达畸形血管团内部，选择何种栓塞材料栓塞畸形血管团，阻断动静脉之间的异常交通。尽管随着介入材料的不断更新，介入技术的不断进步，但对于巨大AVM，目前仍存在治愈率低、复发率高等问题。本研究中介入组有40.62%存在残留，需要二次栓塞或者后期行伽马刀治疗。

该研究对于低级别（Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅲ级）AVM研究发现，外科手术治疗与介入栓塞治疗两者的短期预后结果无明显差异，这说明对于该类患者的治疗，可根据患者的具体情况和患者本身经济情况进行酌情选择治疗方式。但对于一些大型、位于功能区、复杂的和分级较高的AVM，目前比较为大家所接受的是复合手术治疗，抵消单一手术所带来的缺点。综合手术治疗中最常用的方案主要有术前栓塞+手术、手术+放疗和栓塞+放疗，有研究表明，术前栓塞治疗有助于术中对复杂AVM的完全切除，同时2种方式的间隔时间不宜过长，因为栓塞后会有软脑膜侧支循环生成，两者手术间隔时间越长，则手术完全切除病灶的难度就越大［5-6］。随着医学影像学的发展，各种先进的检查技术不断完善，AVM的检出率不断提高。如何选择治疗方式成为摆在外科医生面前的一道难题。内科保守开始受到越来越多临床医师的重视，对于那些未破裂出血并且手术难度及风险较高的AVM患者，是否需积极手术治疗尚无统一的看法，需要进一步的研究。对于分级较低的AVM，手术完整切除仍是根治的办法，对于大型、复杂的AVM，血管介入治疗有着不可比拟的先天优势，对于不同的患者，我们应该根据患者的具体病情选择合适的个体化治疗策略，更好地为患者服务，取得更好的治疗效果。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。