自制牵引复位器在闭合性复杂型胫骨平台骨折切开复位内固定术中的应用效果观察

刘曦，常锐

巨野县人民医院，山东巨野274900

胫骨平台骨折是由高能量或低能量损伤引起的骨性损伤，是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折［1］。由于胫骨平台是重要的负重结构，周围解剖结构复杂，加上骨折形态不一、损伤机制各异，复位难度较大，处理不当易出现筋膜室综合征、膝关节周围皮肤软组织坏死、骨不连、关节畸形、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能，降低患者生活质量［2］。切开复位内固定（ORIF）是治疗胫骨平台骨折最常见的治疗方法，传统ORIF 一般采用手法牵引复位，但手法牵引常常无法给予有效且适当的牵引力，由于施加的牵引力大小、方向不稳定，很容易造成复位畸形，导致复位难度增大，术后并发症增多。针对上述情况，我们自行研制了牵引复位器牵引复位胫骨平台骨折，并观察了其在闭合性复杂型胫骨平台骨折切开复位内固定术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经巨野县人民医院医学伦理委员会批准，收集我院2017年2 月—2020年2 月收治的胫骨平台骨折患者。纳入标准：①经影像学检查，Schatzker分型符合Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型（复杂型）且为闭合性胫骨平台骨折；②无周围神经血管损伤；③手术方法为ORIF；④签署知情同意书。排除标准：①陈旧性骨折；②病理性骨折；③合并严重内科并发症。共选取符合标准的胫骨平台骨折患者34例，根据治疗方法不同分为传统复位18例（对照组）、自制复位器复位16 例（观察组）。对照组男13 例、女5 例，年龄（56.23 ± 6.75）岁，Schatzker分型Ⅳ型3例、Ⅴ型6例、Ⅵ型9 例；观察组男11 例、女5 例，年龄（57.35 ±8.23）岁，Schatzker 分型Ⅳ型3 例、Ⅴ型6 例、Ⅵ型7例。两组性别、年龄、Schatzker分型具有可比性。

1.2 自制牵引复位器组成与安装方法 胫骨平台骨折牵引复位器（中国专利号：ZL201820373295.0）包括：折叠牵引架（A）支撑固定杆（B）、横针牵引弓（C）、夹钳牵引机构（D），见OSID 码图1。胫骨平台骨折牵引复位器安装图示，见OSID码图2。

1.3 术前准备方法 患者入院后均行胫骨、股骨正侧位X线检查及膝关节CT扫描加三维重建，行髋部CT扫描排除同侧股骨颈骨折，行双下肢血管彩超排除下肢血管血栓，合并其他部位骨折者完善相关部位的影像学检查；术前均给予消肿药物（静脉滴注七叶皂苷钠、甘露醇）、止痛药物（口服氨酚双氢可待因、肌内注射地佐辛注射液）、抗凝药物（口服利伐沙班）。

1.4 手术方法 对照组7例行全身麻醉、11例行硬膜外麻醉；观察组6例行全身麻醉、10例行硬膜外麻醉；手术体位均采用平卧位；均采用C臂透视进行术中影像学评估。 对照组：常规消毒铺巾，根据Schatzker分型的不同选择前外侧切口、内侧切口、后内侧倒L形切口或后外侧切口，显露骨折端，直视下复位骨折端，撬拔复位，植骨支撑，C 臂透视见位置良好后采用坚强的钢板内固定。观察组：常规消毒铺巾，分别在股骨髁上、胫骨远端（或跟骨）穿入4.0 mm 克氏针1枚，在近端安装牵引弓与股骨髁上克氏针连接，远端安装牵引弓并固定。牵引针用克氏针张紧器增加牵引针张力，防止牵引弯曲。安装支撑固定杆连接股骨髁上牵引弓，调整支撑固定杆长度，安装折叠牵引架。支撑固定杆远端与折叠牵引架横连杆连接，另将胫骨远端（或跟骨）的牵引弓与折叠牵引架上带螺纹可调节的横连组件固定，调整牵引方向与下肢力线轴一致，整套装置即安装完毕。术中用扳手顺时针旋转牵引架横连组件远端，调整牵引架张力，根据术中所需的牵引位置施加牵引力，注意施加牵引力适当，以免张力过大引起损伤。由于支撑固定杆近端被牢固固定在股骨髁上处，所以整套装置可持续稳定牵引胫骨，且所施加的牵引力与胫骨轴线相同。一般情况下，重叠移位较容易纠正，前后或内外移位则需通过手法复位、克氏针、钢板等置入固定。按照Schatzker 分型不同合理选取手术切口和钢板放置位置，若存在关节面塌陷则进行撬拨，植骨，恢复原有高度。术中C型臂透视胫骨平台正侧位，观察胫骨平台骨折复位情况，骨折断端对位、对线良好，关节面无塌陷，内固定位置满意后，植入自体骨或异体骨，拆除牵引装置，伤口用生理盐水冲洗，放置引流条，引流管，间断缝合深筋膜，关闭伤口。见OSID码图3。

1.5 术后处理方法 患者术后均采用患肢支具外固定，并将患肢抬高促进消肿，给予静脉滴注一代头孢48 h预防感染，口服氨酚双氢可待因、肌内注射地佐辛注射液镇痛，静脉滴注七叶皂苷钠及物理方式消肿，口服利伐沙班预防下肢静脉血栓。术后拍摄胫骨平台X 线正侧位片评估手术效果，术后1 周指导患者患肢膝关节主被动运动，术后2 周指导患者患肢轻度负重。出院后定期复查，并拍摄胫骨平台X线正侧位片，评估预后，并对患者进行长期随访。

1.6 效果评价方法 常规记录术中复位时间（观察组：自安装复位器至复位满意时间，对照组：自切开复位至复位满意时间）、透视时间（术中累计进行C臂透视时间）、失血量（测量吸引器吸引量+纱布估算量）、手术时间（观察组：自安装复位器至手术结束时间，对照组：自切开复位至手术结束时间）；记录患者术后下地行走时间、骨折愈合时间及并发症发生情况，分别于术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月测定患者膝关节屈伸功能活动度（采用角度计测量患肢大腿的延长线与小腿之间的夹角）。

1.7 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以± s 表示，组间比较行t 检验；计数资料以例或百分比表示，组间比较行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况及手术时间比较 观察组术中复位时间、透视时间、失血量及手术时间均低于对照组（P均<0.01）。见表1。

表1 两组术中情况及手术时间比较（±s）

表1 两组术中情况及手术时间比较（±s）

组别对照组观察组t P n 18 16术中情况复位时间（min）17.89 ± 4.87 7.13 ± 1.67 8.80<0.01透视时间（min）19.06 ± 5.29 7.88 ± 0.89 8.83<0.01失血量（mL）130.28 ± 48.31 73.44 ± 23.15 4.45<0.01手术时间（min）202.94 ± 49.54 103.13 ± 16.21 8.07<0.01

2.2 两组术后下地行走时间、骨折愈合时间比较 观察组术后下地行走时间、骨折愈合时间均低于对照组（P均<0.01）。见表2。

表2 两组术后下地行走时间、骨折愈合时间比较（±s）

表2 两组术后下地行走时间、骨折愈合时间比较（±s）

组别对照组观察组t P n 18 16术后下地行走时间（d）23.06 ± 5.70 15.13 ± 3.50 4.81<0.01骨折愈合时间（月）7.08 ± 1.78 4.83 ± 1.52 3.95<0.01

2.3 两组术后各时点膝关节屈伸功能活动度比较 观察组术后各时点膝关节屈伸功能活动度均高于对照组（P均<0.01）。见表3。

表3 两组术后各时点膝关节屈伸功能活动度比较（°，±s）

表3 两组术后各时点膝关节屈伸功能活动度比较（°，±s）

组别对照组观察组t P n 18 16膝关节屈伸功能活动度术后1周52.67 ± 8.27 90.69 ± 5.50-15.56<0.01术后1个月71.33 ± 6.66 101.94 ± 8.28-11.93<0.01术后3个月82.94 ± 8.97 112.94 ± 8.56-9.94<0.01术后6个月94.61 ± 8.10 121.25 ± 9.23-8.96<0.01

2.4 两组术后并发症比较 观察组术后未出现并发症；对照组发生骨折延迟愈合1例、刀口愈合不良2例、肢腓肠肌静脉血栓2例，并发症发生率27.8%。观察组术后并发症发生率低于观察组（P<0.01）。

3 讨论

胫骨平台骨折占成人骨折的1%～2%，一般损伤较复杂且并发症较多［3］。由于下肢肌肉发达，牵拉力量很大，骨折后会造成患肢短缩、成角、旋转等畸形。ORIF是胫骨平台骨折的主要治疗方式，持续稳定的牵引对ORIF治疗胫骨平台骨折尤为重要，尤其是对Schatzker 分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型复杂型胫骨平台骨折［4］。复位是手术治疗骨折的基础，维持骨折断端的解剖复位是术中一切操作的关键；而牵引是维持骨折复位、恢复肢体长度的重要手段，良好的牵引才能使手术获得理想的治疗效果［5］。

目前，传统胫骨平台骨折的手术治疗方式主要是通过切开复位内固定。切开复位内固定可以使骨折获得较好的复位效果和固定强度，但是弊端也很明显：手术中通过手法牵引，牵引力受多方面的影响且不稳定，术中很难达到持续稳定的解剖复位，需要长期维持手法牵引的力度和角度，对术者的体力带来很大挑战，势必会增加手术时间、麻醉时间和透视次数。由于切开复位内固定需要广泛分离软组织，暴露的创面大，导致手术切口及软组织损伤较大，术后感染、畸形愈合、骨不连、血管神经损伤等并发症发生率较高，患者术后恢复也需要较长的时间［6］。而使用牵引器则可通过牵引器产生的张力使周围软组织横向挤压侧方移位的骨折块，即深筋膜的软组织夹板作用，使骨折断端产生复位效果，也可纠正膝关节脱位。通过克氏针等将解剖复位的骨折断端固定，减少了传统切开复位内固定的大术野暴露及其导致的软组织和骨损害，减少了手术时间和术中出血量，且可有效减少术后并发症的发生率。

本研究结果显示，我们的自制牵引复位器可以有效辅助闭合性复杂型胫骨平台骨折复位。该牵引器采用杠杆牵引原理，可以提供持续稳定的轴向牵引力，牵引器近端、远端分别选在股骨髁上和胫骨远端（或跟骨），符合下肢力线，牵引力量大，能够有效纠正嵌插，缩短移位。牵引器牵引由于牵引力符合下肢力线，减少了手法牵引的不稳定因素，有利于患肢康复，降低了术后创伤性关节炎的发病风险。牵引器牵引也扩大了手术操作的视野，使得术中操作更加方便快捷，减少了手术时间及术中出血量。此外，胫骨平台骨折多由高能暴力损伤，通常伴有严重的软组织损伤，引起软组织肿胀，甚至会引起筋膜室综合征［7］。创伤相关的水肿和炎症也会导致局部静脉损伤、皮肤缺氧和额外的软组织损伤，引起张力性水泡的产生，在某些情况下会导致皮肤甚至肌肉坏死［8］。牵引器牵引不直接作用于损伤的软组织，减少了手术对骨折断端软组织的再次损伤，降低了感染风险，有利于术后恢复。另外，该牵引复位器小巧便捷、安装迅速，且牵引稳定，牵引力大；折叠牵引架为三角可折叠结构，便于携带，使用时可迅速展开，稳固性强，在实际手术应用中具有较强的可操作性。

我们在自制牵引复位器的应用中也发现了一些问题，比如对于年龄较大且患有骨质疏松者，牵引过程中要尤其注意控制牵引力的大小，防止牵引力过大导致骨折；术中钻入克氏针时需仔细操作，避免损伤股骨周围及内踝处神经血管等。

综上所述，在Schatzker 分型为Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需要较大牵引力量的闭合性复杂型胫骨平台骨折中，使用自制牵引复位器较传统手法牵引复位更快速、创伤更小，减少了手术、透视及麻醉时间，降低了并发症的发生，可为临床治疗提供参考。