腹腔镜直肠癌根治术对患者血清免疫球蛋白水平及肠道屏障功能的影响

沈秋菊，金顺德，曹亮，韩娟

苏州市中西医结合医院肛肠科，江苏苏州215101

直肠癌（RC）为消化道常见恶性肿瘤，具有发病率高、病死率高等特点。对于早中期RC 患者，根治性切除术为其首选治疗方案；但传统的开腹手术创伤较大，机体应激明显，对免疫功能及肠道屏障功能（GBF）损伤大，从而影响患者术后恢复［1-3］。腹腔镜直肠癌根治术（LRR）具有手术入路清晰、视觉放大、腹腔内无盲区等优势，其有效性及安全性已得到证实［4-6］。但是，LRR 对RC 患者血清免疫球蛋白水平及GBF 影响方面是否较传统术式有优势尚缺少研究论证。本研究选取我院RC 患者85 例为研究对象，旨在从患者血清免疫球蛋白水平及GBF 方面分析LRR的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经苏州市中西医结合医院医学伦理委员会批准，选取我院2017年8月—2019年12月收治的RC 患者。纳入标准：①符合RC 诊断标准，且经肠镜活检、病理检查确诊；②符合手术指征，身体素质良好，可耐受手术；③无凝血系统疾病；④签署同意书。排除标准：①肿瘤直径>5 cm；②术前行放化疗；③远处转移；④合并自身免疫性疾病；⑤合并其他恶性肿瘤；⑥术前存在明显感染；⑦有腹部手术史。共收集符合标准患者85例，按简单随机化法分为观察组42例、对照组43例。观察组男22 例、女20 例，年龄（58.72 ± 4.31）岁，肿瘤位于直肠上部13例、中部20例、下部9例，肿瘤直径（3.24 ± 0.58）cm，Dukes分期A 期1例、B期20例、C期19例、D 期2例，分化程度为低分化10 例、中分化21 例、高分化11例；对照组男23 例、女20 例，年龄（60.01 ± 4.09）岁，肿瘤位于直肠上部12 例、中部22 例、下部9 例，肿瘤直径（3.41 ± 0.52）cm，Dukes 分期A 期2 例、B期19 例、C 期21 例、D 期1 例，分化程度为低分化9例、中分化22 例、高分化12 例，两组性别、年龄及肿瘤位置、大小等一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 观察组实施LRR治疗。消毒铺巾，气管插管全麻，取改良截石位；于脐环上缘行手术切口，长度为2～3 cm；建立CO2气腹，压力范围为12～15 mmHg。置入腹腔镜，于腹直肌外侧左右麦氏点各行一个切口，分别置入超声刀、分离钳；切开结肠左侧腹膜，自根部离断，解剖后肠系膜下动脉、静脉。操作时注意保护重要血管，锐性分离脏层、壁层直肠系膜；肿瘤距肛门≤8 cm、>8 cm 者分别于肿瘤远端3 cm、5 cm处划定预切缘；使用500 mL无菌蒸馏水经肛门对远处肠腔进行清洁，于预切缘处切断肠腔；在左侧腹直肌外侧穿刺孔处做一长约5 cm 纵向切口，将离断的肠道、系膜拉至腹外，在肿瘤上缘拟切口处切断乙状结肠（至少距肿瘤上缘10 cm）；消毒后吻合肠段，放回腹腔，吻合口旁放置引流管。对照组实施开腹手术。常规消毒铺巾，气管插管全麻，取截石位。取下腹部正中切口向右绕脐，长约15 cm，依据TEM 原则清扫直肠系膜静脉血管根部淋巴结，结扎血管根部，切除全直肠系膜；肿瘤远端3～5 cm 处以棉线结扎，剔除肛门及近端肠管造瘘，经肛门以碘伏对肠腔进行冲洗，置入吻合器，行结肠、原肛管吻合。

1.3 手术及并发症情况观察 记录手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、进食时间、下床活动时间等手术情况，以及肠梗阻、吻合口瘘、尿潴留、切口感染等并发症情况。

1.4 血清免疫球蛋白及GBF 指标检测方法 分别于术前及术后1、3 d 取清晨空腹外周静脉血3 mL，室温静置30 min；以3 500 r/min离心10 min，分离取上层血清。采用AU5811 型全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）以免疫比浊法测定免疫球蛋白G（IgG）、IgM、IgA，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附法测定GBF 指标D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、谷氨酰胺（Gln），试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以± s 表示，组间比较行独立样本t 检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及并发症情况比较 两组手术情况见表1。观察组术后并发肠梗阻、尿潴留、切口感染各1 例，并发症发生率7.14%；对照组术后并发肠梗阻3例、尿潴留4例、切口感染3例、吻合口瘘1例，并发症发生率25.58%；与对照组比较，观察组并发症发生率降低（P<0.05）。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别观察组对照组n 42 43术中出血量（mL）106.53 ± 22.61*169.17 ± 28.50淋巴结清扫数目（枚）14.29 ± 3.15 13.54 ± 2.46手术时间（min）164.72 ± 36.04 152.35 ± 38.79下床活动时间（d）1.84 ± 0.27*2.92 ± 0.31肛门排气时间（d）2.07 ± 0.45*2.86 ± 0.62进食时间（d）3.25 ± 0.68*4.76 ± 0.83住院时间（d）8.04 ± 1.85*9.82 ± 2.14

2.2 两组血清免疫球蛋白水平比较 见表2。

表2 两组血清免疫球蛋白水平比较（g/L，±s）

表2 两组血清免疫球蛋白水平比较（g/L，±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

组别观察组术前术后1 d术后3 d对照组术前术后1 d术后3 d n 42 43 IgG 11.57 ± 2.26 9.56 ± 0.94*#8.22 ± 0.78*#11.79 ± 2.34 10.51 ± 1.36*9.34 ± 1.13*IgM 1.65 ± 0.30 1.24 ± 0.18*#1.05 ± 0.14*#1.71 ± 0.35 1.43 ± 0.23*1.26 ± 0.19*IgA 1.78 ± 0.34 1.47 ± 0.22*#1.23 ± 0.16*#1.86 ± 0.38 1.59 ± 0.26*1.40 ± 0.21*

2.3 两组血清GBF指标比较 见表3。

表3 两组血清GBF指标比较（±s）

表3 两组血清GBF指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

组别观察组术前术后1 d术后3 d对照组术前术后1 d术后3 d n 42 43 D-乳酸（mg/L）2.96 ± 0.51 4.21 ± 0.73*#3.36 ± 0.63*#3.04 ± 0.62 5.26 ± 1.15*4.24 ± 0.72*DAO（U/mL）1.57 ± 0.16 3.52 ± 0.37*#2.32 ± 0.26*#1.62 ± 0.23 3.85 ± 0.49*3.04 ± 0.30*Gln（µmol/L）632.28 ± 54.29 518.04 ± 41.69*#565.93 ± 48.45*#642.65 ± 60.27 473.42 ± 35.07*522.87 ± 42.92*

3 讨论

RC起病较为隐匿，随着病情进展会扩散、转移，累及多个组织器官［7-8］。RC 治疗的关键在于完整切除肿瘤及周围组织、直肠系膜，彻底清扫淋巴结。开腹术为既往治疗RC 的金标准，能有效切除病灶，抑制病情进展，效果确切，但对机体损伤较大，预后恢复效果欠佳［9］。

本研究将LRR 用于RC 患者，发现观察组术中出血量少、术后并发症发生率较低，术后恢复时间缩短，与刘作民［10］研究报道结论相符。以上均证实，LRR 治疗可减轻手术创伤，促进术后恢复，减少并发症。其原因为腹腔镜具有视觉放大效应，镜下视野无盲区，可多角度辨别病变部位，清晰辨认盆腔自主神经、血管、输尿管等，减少术中损伤及术后应激反应，减少术中出血量，减轻手术创伤程度，利于促进术后恢复；手术创伤轻，术后可早期下床活动，也利于减少尿潴留发生；且术中以小切口入腹，减少对腹腔脏器干扰，降低切口感染风险；术后愈合快，有利于降低吻合口瘘发生概率；创伤轻，术后恢复快，感染发生率低，也利于减轻肠黏连与肠道炎症，降低肠梗阻发生风险。

手术创伤可造成机体产生明显应激反应及代谢功能紊乱，抑制机体免疫功能，致使免疫球蛋白表达降低；而免疫球蛋白低表达可影响机体防御能力，不利于术后恢复［12］。IgG、IgM、IgA 为免疫球蛋白指标，可与抗原结合，激活补体并促进吞噬功能，在机体发挥体液免疫的作用［14-15］。本研究显示，两组术后1、3 d血清免疫球蛋白水平均较术前降低，可见两种术式均对患者造成损伤，但观察组变化幅度较小，表明LRR 的对机体免疫功能影响小。分析其原因在于，腹腔镜手术操作在相对密闭的环境中进行，与外界空气接触少，有利于降低腹腔内污染风险；且术中对脏器牵拉较少，腹膜损伤轻微，有利于降低机体免疫损伤。这也是观察组术后恢复快、并发症少的重要原因。

此外，GBF能有效预防RC及其他消化器官肿瘤患者机体受病原微生物及毒素感染、损伤，是机体天然免疫屏障，对保证患者身体健康具有重要作用［16］。D-乳酸、DAO、Gln 为GBF 有关指标。其中，D-乳酸为肠道细菌代谢产物，在肠黏膜通透性提高时，其可大量释放入血，水平与肠道屏障功能呈负相关［17-18］；DAO 为一种分布在小肠肠黏膜的酶，在肠缺血时由于肠黏膜细胞损伤可导致其大量释放入血，可有效反映肠黏膜损伤［19］；Gln 是一种存在于肌肉内的氨基酸，可加速肠道功能恢复，提高肠黏膜屏障功能［20］。本研究结果表明，两组术后血清D-乳酸、DAO 水平、Gln 水平均降低，但腹腔镜手术患者变化幅度更小。分析其原因为直肠癌根治术均会对肠黏膜组织造成损伤，从而破坏患者肠道屏障功能；但LRR 无需开腹，对肠黏膜组织结构的破坏相对较小，对GBF 的影响减轻；同时，患者肠道屏障功能损伤小，也利于免疫球蛋白水平的提升，有利于患者恢复。但需注意的是，LRR 操作精细，学习周期较长，且镜下操作缺少触觉，因此要求术者具备丰富的临床经验，以确保手术质量；若术中出现肿瘤破裂，则需及时中转开腹手术，避免盲目追求微创。同时本研究体会到：LRR 可提供更好术野，尤其是男性低位RC 患者更便于操作；可实现全直肠系膜切除，包括侧韧带断离、骶前分离等，解剖层次清楚，易实现病灶环周切缘、远端切缘；更好贯彻病灶非接触原则。

综上可知，LRR 能有效降低术中出血量，缩短RC 患者术后康复时间，减轻免疫及GBF 损伤，减少并发症。