不同阈值下腔静脉塌陷指数导向补液预防骨科手术患者腰麻后低血压的效果比较

王莹莹，刘莉，吕瑞兆，柳洁，张慧娟，井郁陌

河北省沧州中西医结合医院麻醉科，河北沧州061001

腰麻是骨科手术常用的麻醉方式，但术前需禁食禁水及相对血容量不足均易增加腰麻后低血压的发生风险［1-2］。据统计，腰麻后低血压发生率可达8%～33%［3］。 血栓 素B2（TXB2）、血 管 紧 张 素Ⅱ（AngⅡ）、内皮素（ET）是公认的收缩血管的血管活性物质，其水平下降可参与低血压的发生发展。为保证血流动力学稳定、优化组织氧供、预防腰麻后低血压发生，通常于腰麻前实施容量预补给；然而，若无有效监测容量预补给过程，可能导致液体过负荷，直接影响心脏泵功能，引发急性肺水肿［4］。有创深静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）是判断容量负荷状态的重要指标，但其属有创性操作，血肿、感染等并发症发生率较高，难以有效、全面、真实地反映机体容量负荷，在临床应用中受到一定限制。近年来，超声监测下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）作为一种简便、可反复操作的无创技术，已在重症医学领域评估容量状态、容量反应性中得到认可与肯定。国外研究显示，IVC-CI 评估自主呼吸患者容量反应性阈值范围为40%～50%［5］。基于此，本研究分析不同阈值IVC-CI 导向补液预防骨科手术患者腰麻后低血压的效果，并从血流动力学、容量反应、容量状态及血管活性物质等方面分析其原因。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经沧州中西医结合医院医学伦理委员会批准，选取我院2019年1 月—12 月拟行骨科腰麻手术患者作为研究对象。纳入标准：①需行骨科手术，且符合腰麻指征；②ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；③下腔静脉超声检查均由高年资主治医生完成；④临床资料完整，患者及家属签署知情同意书。排除标准：①麻醉前低血压（收缩压<90 mmHg 或脉压<60 mmHg）；②腰麻失败；③腹内压升高；④合并脊髓、脊神经根病变等中枢神经系统疾病；⑤存在下腔静脉疾病；⑥服用血管紧张素受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂；⑦有精神行为异常。共收集符合标准者201 例，按照随机数字表法分为3 组各67例。IVC-1 组男41 例、女26 例，年龄（46.11 ± 5.28）岁，身 高（165.87 ± 3.44）cm，体 质 量（57.18 ±5.54）mg，ASA 分级Ⅰ级24 例、Ⅱ级43 例，NYHA 心功能分级Ⅰ级19 例、Ⅱ级48 例，射血分数（EF）为61.75% ± 1.24%，手术部位位于腰髋部以上33 例、以下34 例；IVC-2 组男37 例、女30 例，年龄（45.83 ±5.01）岁，身高（166.18 ± 3.05）cm，体质量（56.64 ±5.40）mg，ASA 分级Ⅰ级16 例、Ⅱ级例51，NYHA 心功能分级Ⅰ级16 例、Ⅱ级51 例，EF 为61.53% ±1.38%，手术部位位于腰髋部以上35例、以下32例；对照组男38 例、女29 例，年龄（46.37 ± 4.96）岁，身高（166.40 ± 2.99）cm，体质量（56.89 ± 5.17）mg，ASA 分级Ⅰ级21 例、Ⅱ级46 例，NYHA 心功能分级Ⅰ级21 例、Ⅱ级46 例，EF 为62.09% ± 1.50%，手术部位位于腰髋部以上31 例、以下36 例。三组性别、年龄、身高、体质量、ASA 分级、心功能分级、EF 等基本资料具有可比性。

1.2 麻醉与补液方法 对照组未实施超声检查与液体预补充，IVC-1 组、IVC-2 组在超声检查监测下，以IVC-CI >50% 或>40% 为阈值指导补液。患者均术前禁食6 h，禁饮2 h。侧卧位实施腰麻，于L3～4穿刺；根据患者与手术不同，注入0.5% 罗哌卡因12～18 mg。注射后立即平卧，30 min 后开始手术。IVC-1 组、IVC-2 组在腰麻前用超声（SonoSite M-Turbo，美国）检测下腔静脉直径在呼吸周期中的变异度，即IVC-CI=（IVCmax－IVCmin）/IVCmax，>36%为液体反应阳性。液体输注策略：15 min 内输注500 mL 林格液，评估下腔静脉直径变异度，直至液体反应不再表现为阳性。常规开始腰麻，分别于腰麻后5、10、15 min 测量下腔静脉变异度。 对照组以8 mL/（kg·h）输入液体，建立静脉通路后即开始麻醉。腰麻后出现低血压时，输注500 mL晶体液；低血压持续5 min时，可使用血管活性药物。血管活性药物使用方法：甲氧明2 mg，麻黄碱6 mg，每2.5 min可重复使用1次；HR下降者，予以阿托品0.5 mg。血压每分钟测量1次，直至患者血流动力学平稳再开始手术。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 腰麻后低血压、血管活性药物使用情况 观察并记录腰麻后低血压发生情况，以及甲氧明、麻黄碱、阿托品等血管活性药物使用情况。低血压定义为收缩压下降>50 mmHg 或>25% 基础值，收缩压<90 mmHg，脉压<60 mmHg或脉压下降>30% 基础值，持续时间>30 s。

1.3.2 血流动力学 分别于入手术室（T0）、麻醉即刻（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后10 min（T3）时，记录血流动力学指标心率（HR）、平均动脉压（MAP）。

1.3.3 容量反应 分别于T0、T1、T2、T3时，采用min⁃dray BeneView T8 数字化无创血液动力学监护系统监测容量反应指标心输出量（CO）。

1.3.4 容量状态 于T3时采用数字化无创血液动力学监护系统监测容量状态，以每搏量变异度（SVV）表示。

1.3.5 腰麻前补液量、总补液量 观察并计算腰麻前补液量、总补液量。

1.3.6 血清TXB2、AngⅡ、ET 分别于T0、T3时各取空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min 离心12 min，分离取血清冷冻备用；采用放射免疫法检测TXB2、AngⅡ、ET，试剂盒购自上海恪敏生物科技有限公司，严格按照仪器说明书操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料采用± s 表示，多组间比较行单因素方差分析，组间比较行LSD-t 检验；计数资料用n（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组腰麻后低血压、血管活性药物使用情况比较 IVC-2 组出现腰麻后低血压6 例（8.96%），使用血管活性药物3 例（4.48%），IVC-1 组分别为17 例（25.37%）、10 例（14.93%），对照组分别为43 例（64.18%）、24 例（35.82%），腰麻后低血压发生率、血管活性药物使用率IVC-2 组

2.2 三组血流动力学指标比较 见表1。

表1 三组血流动力学指标比较（±s）

表1 三组血流动力学指标比较（±s）

注：与对照组同时点，aP<0.05；与同组T0时比较，bP<0.05；与同组T1时比较，cP<0.05

组别IVC-2组T0 T1 T2 T3 IVC-1组T0 T1 T2 T3对照组T0 T1 T2 T3 n 67 67 67 HR（次/分）76.61 ± 5.23 75.82 ± 4.90 72.31 ± 3.41abc 70.02 ± 3.55abc 77.10 ± 4.81 76.48 ± 5.03 70.64 ± 3.32abc 69.30 ± 3.18abc 76.23 ± 5.02 76.60 ± 5.27 67.20 ± 3.16bc 66.41 ± 3.02bc MAP（mmHg）90.01 ± 8.34 91.96 ± 7.91 72.77 ± 8.06abc 85.10 ± 7.84abc 89.90 ± 7.46 91.78 ± 8.04 70.54 ± 7.19abc 83.17 ± 6.71abc 90.14 ± 8.13 92.04 ± 7.65 63.59 ± 6.34bc 76.33 ± 5.92bc

2.3 三组组容量反应比较 见表2。

表2 三组容量反应比较（±s）

表2 三组容量反应比较（±s）

注：与对照组同时点比较，aP<0.05；与IVC-1组同时点比较，bP<0.05；与同组T0及T1时比较，cP<0.05。

组别IVC-2组IVC-1组对照组n 67 67 67 CO（L/min）T0 6.85 ± 1.12 6.91 ± 1.27 7.03 ± 1.34 T1 7.52 ± 1.51 7.29 ± 1.19 7.38 ± 1.30 T2 5.43 ± 0.57abc 5.01 ± 0.44ac 4.32 ± 0.36bc T3 4.54 ± 0.51abc 4.07 ± 0.38ac 3.56 ± 0.32bc

2.4 三组容量状态比较 T3时IVC-1、IVC-2、对照组SVV 分别为13.31% ± 2.02%、11.47% ± 1.58%、

26.17% ± 4.15%，SVV IVC-2 组< IVC-1 组< 对照组（P均<0.05）。

2.5 三组腰麻前补液量、总补液量比较 见表3。

表3 三组腰麻前补液量、总补液量比较（mL，±s）

表3 三组腰麻前补液量、总补液量比较（mL，±s）

注：与对照组比较，aP<0.05；与IVC-1组比较，bP<0.05。

组别IVC-2组IVC-1组对照组n 67 67 67腰麻前补液量517.36 ± 127.44b 384.22 ± 109.38-总补液量553.39 ± 168.21ab 473.56 ± 116.75a 261.18 ± 81.14

2.6 三组收缩血管活性物质TXB2、AngⅡ、ET水平比较 见表4。

表4 三组收缩血管活性物质TXB2、AngⅡ、ET水平比较（±s）

表4 三组收缩血管活性物质TXB2、AngⅡ、ET水平比较（±s）

注：与对照组同时点比较，aP<0.05；与IVC-1 组同时点比较，bP<0.05；与同组T0时比较，cP<0.05。

组别IVC-2组T0 T3 IVC-1组T0 T3对照组T0 T3 n 67 67 67 TXB2（ng/L）111.62 ± 25.13 96.28 ± 16.37abc 110.96 ± 22.79 75.31 ± 12.24ac 112.34 ± 24.35 66.23 ± 9.08bc AngⅡ（ng/mL）32.02 ± 5.10 19.91 ± 4.12abc 31.87 ± 4.73 16.08 ± 3.11ac 32.16 ± 4.21 13.75 ± 2.29bc ET（ng/L）36.04 ± 6.01 25.17 ± 4.37abc 35.87 ± 5.44 20.49 ± 3.71ac 36.15 ± 5.38 16.85 ± 3.26bc

3 讨论

相关文献报道，腰麻可影响较大范围的交感神经组织，能减小外周血管阻力，扩张外周血管，进而减少回心血量、CO，从而导致血压下降，引发心动过缓，甚至出现重要脏器低灌注。研究表明，采取适当液体治疗有助于增大机体内容量血管，增加回心血流，明显改善下腔静脉直径与IVC-CI［6］。以往液体治疗多根据经验或简单计算容量需求量，易引起容量过负荷，增加不良事件发生率。因此，积极寻找一种有效监测容量状态的方法是目前临床研究的主要方向。

AU 等［7］研究表明，在自主呼吸与机械通气患者中，超声测量下腔静脉能较为准确地评估机体容量状态；当患者容量不足时，吸气时下腔静脉内径明显减小，吸气与呼气时下腔静脉内径有显著变化。同时，斯妍娜等［8］还认为，以IVC-CI指导腰麻前输液可一定程度上优化患者腰麻前的容量状态，有助于减小血流动力学波动幅度。本研究结果显示，在下腔静脉超声监测下，以IVC-CI>50% 或>40% 为阈值导向补液对稳定拟行骨科腰麻手术患者血流动力学均具有一定应用价值。这可能与IVC-CI 导向补液能优化麻醉前容量状态，增大机体内容量血管，增多回心血流，从而维持HR、MAP 稳定有关。另外，低CO也是低血压发生主要原因之一，而CO 多取决于心脏前负荷即容量状态、心肌收缩力及HR。在心功能正常状态下，CO可作为判断容量状态的动态监测指标之一，其增加>15% 表示容量反应性良好［9］。SVV 是容量负荷储备的指标之一，SVV>13% 则提示容量状态不足［10］。姜玉凤［11］研究表明，CO是全麻诱导后低血压发生的重要因素，且IVC-CI 与SVV 存在正相关关系、与CO 存在负相关关系。鉴于此，本研究数据表明，以IVC-CI>40% 为阈值导向补液在改善容量反应、调节容量状态方面优于IVC-CI>50%为阈值导向补液、常规补液。分析其机制在于，IVCCI>40%为阈值导向补液指导腰麻前扩容，从而更有效地增大了患者心输出量，纠正及维持细胞内外电解质平衡状态。本研究还显示，IVC-CI>40% 为阈值导向补液能有效提高腰麻前补液量、总补液量，进一步解释了上述指标改善的原因。

血管活性物质水平的改变或相互作用可能是低血压形成的重要因素之一，而这些物质的分泌与交感神经存在一定关系。ET 是目前发现的最强缩血管物质，其存在于各个组织和细胞中，对于维持血管张力和心血管系统稳定性起重要作用。AngⅡ为血管收缩剂，可通过收缩动脉、静脉达到增加血压的目的；TXB2 与前列腺素作用相反，可直接作用于血管壁影响血管舒缩反应，起到升高血压的作用。本研究结果表明，IVC-CI>40% 为阈值导向补液一定程度上可降低血管活性物质的波动幅度，对预防腰麻后低血压发生产生积极影响，但具体机制有待进一步探讨。FAKHERPOUR 等［12］研究发现，除基础容量外，腰麻后低血压发生机制与局麻药阻滞交感神经也有关。交感神经阻滞可能诱导血管收缩功能下降，外周阻力降低，回心血流减少，容量相对不足。ZHANG 等［13］报道还显示，以IVC-CI≥43% 作为预测诱导后低血压的临界值，具有较高预测灵敏度、特异度。进一步研究可见，与IVC-CI>50% 为阈值导向补液、常规补液比较，IVC-CI>40% 为阈值导向补液用于拟行骨科腰麻手术患者，腰麻后低血压发生率、血管活性药物使用率较低，主要是由于IVC-CI 阈值>40% 可为液体阳性反应患者提供更多液体输注，利于指导腰麻前充分扩容，补充基础循环容量，减少血管活性药物使用，预防局麻药阻滞交感神经，从而降低低血压发生风险。

综上可知，IVC-CI>40%、IVC-CI>50% 为阈值导向补液均能稳定骨科腰麻手术患者的血流动力学，但前者更能有效改善容量反应、容量状态，提高腰麻前补液量、总补液量，调节血管活性物质，减少血管活性药物使用，降低腰麻后低血压发生率。然而，IVC-CI 取更小数值作为阈值是否对腰麻后低血压预防效果更佳还有待于进一步研究。