基于INS标准的护理干预在儿呼吸科外周静脉留置针维护中的应用

朱树贵 邓玉英 黄翩翩

广东省珠海市妇幼保健院儿呼吸科，广东珠海 519000

外周静脉留置针是儿科最常用的输液工具，因其能减少反复穿刺给患儿带来痛苦、便于临床及时用药、减少护士工作量[1]，现在珠海市妇幼保健院普及率高达100%。但由于患儿年龄小、活泼好动、输液依从性差，导致静脉输液治疗和外周静脉留置针维护期存在安全隐患较成人更为凸显[2]。由美国静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society，INS）编制的《输液治疗实践标准》（简称“INS 标准”）[3]是全球外周静脉输液治疗的权威实践指南，可保证外周静脉输液治疗的安全和质量，提高护士外周静脉穿刺成功率及患者舒适度和满意度。目前INS 标准已由2011 版更新为2016 版，从“护理”升级到“治疗”，也意味着安全静脉输液标准重要性已得到进一步的重视[4]。本研究分析珠海市妇幼保健院患儿静脉留置针维护期出现的常见问题，并实施基于INS标准下制定的干预措施，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至11月珠海市妇幼保健院收治的688 例有留置外周静脉留置针的患儿为研究对象，根据患儿入院时间进行分组，将2019年5月至8月入院的患儿分为对照组（342 例），其中男192 例，女150 例；年龄1 个月～13 岁，平均（2.70±2.51）岁；疾病诊断：肺炎308 例，急性支气管炎14 例，急性上呼吸道感染9例，黏膜皮肤淋巴结综合征4 例，单核细胞增多症2例，其他5 例。将2019年9月至11月入院的患儿分为观察组（346 例），其中男203 例，女143 例；年龄1 个月～11 岁，平均（2.39±2.05）岁；疾病诊断：肺炎310 例，急性支气管炎17 例，急性上呼吸道感染7例，黏膜皮肤淋巴结综合征3 例，单核细胞增多症3例，其他6 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患儿留置外周静脉留置针，且预计静脉输液次数≥3 次；②患儿父母对本研究知情同意。排除标准：①患儿合并有凝血功能障碍、血液系统疾病或其他严重器质性疾病；②患儿预计静脉输液次数＜3 次；③中途不配合本研究者。本研究已经过医院医学伦理委员会批准，参与本研究的所有患儿父母已签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规外周静脉留置针维护护理，管床护士按照外周静脉留置操作规范操作，输液前后均用BD 公司生产的福徕喜5 ml 预充式导管冲洗器进行冲封管[5]；向患儿家长进行静脉留置针维护相关健康宣教。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上分析患儿外周静脉留置针维护期常见问题，如留置针回血、渗血、敷料卷边或松脱、留置针固定不规范及静脉炎等，结合INS标准制定相应护理措施干预，具体如下。①加强培训及考核：科室静疗小组成员组织全科护士进行INS 标准（2016 版）学习，并进行理论和操作考核，要求考核达标；新护士、轮科护士或实习护士刚入科时，静疗小组成员组织其统一培训和考核，着重培训冲封管技术及固定手法，考核达标后方可进入病房操作，以达到同质化操作。②根据儿童血管生理、解剖知识、患儿自身血管条件及静脉输液情况等，通过批判性思维进行穿刺部位选择专业分析，首选前臂静脉或者腋窝下的上臂静脉；此外，对于婴幼儿还可选择头皮静脉，对尚未学会走路婴幼儿可选择足部静脉[6]；应尽量避免使用手腕内侧、下肢静脉、关节等部位。③严格按照A（导管功能评估）-C（冲管）-L（封管）导管维护三步曲[7]进行导管冲封管操作。冲管时采用推一下停一下的脉冲式冲管方式，通过等渗盐水不断形成小漩涡将管腔和血管内壁上残留药液冲洗干净。④加强患儿家长健康宣教：采用纸质版、宣教栏及管床护士反复口头-示范宣教等多形式宣教方式进行静脉留置针维护的健康宣教，患儿家长的有效配合与监管是保证留置针安全使用重点[8]。⑤静疗小组每月质控与总结：及时发现问题并整改，持续进行质量改进。

1.3 观察指标

①记录静脉留置针留置时间；②比较两组的外周静脉留置针留置期常见问题（导管回血、渗血、敷贴卷边或松脱、固定不规范、静脉炎）发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉留置针留置时间的比较

观察组的静脉留置针留置时间为（72.28±12.80）h，长于对照组的（49.36±13.32） h，差异有统计学意义（t=22.710，P＜0.05）。

2.2 两组静脉留置针留置期常见问题发生率的比较

观察组的静脉留置针留置期间导管回血、敷料卷边或松脱、固定不规范及静脉炎的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组的渗血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组静脉留置针留置期常见问题发生率的比较[n（%）]

3 讨论

随着临床用药和药物配置、静脉输液工具的创新和进步，静脉输液也在不断革新，现已不单纯是一项护理操作，还涉及到多层面、多学科的知识和技能[9]。静脉输液治疗给患者和护理人员带来便利同时，也存在一定的护理和技术安全隐患，维护不到位易出现留置时间比较短、渗血、滑脱等不良情况[10]。儿童因为天性好动、自制力较差、血管较细、手背肥厚、出汗多及输液依从性较低下等原因，导致其静脉留置针维护难度和留置风险较成人更高[11]，需要重点关注儿童群体的静脉输液治疗，提高患儿静脉留置针的维护质量，尽量延长患儿静脉留置针留置时间，降低患儿静脉穿刺痛苦和医疗负担。

本研究总结和分析了患儿外周静脉留置针维护期常见问题，具体如下。①患儿留置针回血发生率较高：分析原因主要。a.护理人员维护不到位，未规范做到正压封管；b.患儿留针侧肢体过度活动，导致静脉压力过大[12]；c.留置针封管夹未按规定夹闭于前端针口处，或各种原因导致夹子再松开。②敷料卷边或松脱、固定不规范发生率也较高：分析原因主要。a.因炎热、患儿哭闹导致出汗多、头皮进针婴儿进针部位毛发剔除范围不够大或头皮油脂分泌过多等，使敷料粘贴不牢固；b.敷料粘贴带给患儿不舒适感，引起患儿无意识撕除或磨蹭；c.敷贴过大，敷贴支撑面过小或有空隙，导致粘贴不够贴合皮肤；d.留置针固定时未按规范操作、带张力粘贴敷料或粘贴时未塑型等。③渗血、静脉炎：a.与留置针固定不牢固，导致留置针有一定活动空间而引发渗血、静脉炎等问题；b.消毒液未完全待干，患儿皮肤娇嫩，且屏障作用较弱，受到相关不良刺激后皮肤易遭致损伤，且患儿皮肤内毛细血管较多，皮脂腺分泌较旺盛，运用透明敷贴实施固定可对汗液蒸发产生影响[13]，特别是头皮穿刺前需要剃除毛发，局部皮肤有毛囊损伤，头部汗液分泌多，聚集于敷贴下不易排除，易导致皮肤发红；c.穿刺侧肢体受力导致留置针针口受到反复刺激而出现渗血、皮肤发红；d.输注的药物对血管产生刺激作用。

INS 标准（2016 版）在循证护理基础上，总结和提取大量临床研究证据而形成，是临床医护人员掌握静脉输液相关知识和技能操作基础上，运用批判性思维和基于循证决策能力，提高循证实践水平和专业责任心，为患者实施最佳照护[14-15]。该标准首次将儿童、新生儿独立为专科患者群体，从静脉输液治疗方案评估到血管通路的装置选择、置入及维护都进行详细、可操作性规范制定，为临床护理工作者对患儿实施个性化的外周静脉输液治疗提供依据[16]。本研究将基于INS标准的针对性护理干预用于患儿外周静脉留置针维护护理，首先对全科进行统一标准学习、培训和考核，使其能掌握该项治疗操作规范，保证同质化操作，重点加强了冲封管技术及静脉留置针固定技术；其次在静脉输液治疗中，不管是血管选择、装置选择还是置入和维护操作，都融入了批判性思维[17]，改变以往机械性操作方式；最后重点加强家属健康宣教，让其从思想上重视患儿静脉留置针维护工作，提高其维护能力，最大程度发挥家长协同作用[18]。研究结果显示，干预后观察组的静脉留置针留置时间长于对照组，导管回血、敷料卷边或松脱、固定不规范及静脉炎的发生率低于对照组（P＜0.05），提示基于INS标准的针对性护理干预能延长患儿静脉留置针留置时间，降低导管回血、敷料卷边或松脱、固定不规范及静脉炎的发生率。因为患儿年龄小，难以制约其行为活动，不可避免导致患儿留置针留置侧肢体活动易过度，引起留置针软管来回活动而渗血，所以两组的留置针渗血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），故留置针渗血的改善效果不明显，有待临床进一步探讨。

综上所述，在认真总结和分析患儿外周静脉留置针维护期常见问题基础上，以INS 标准（2016 版）为干预指南，制定针对性护理干预措施，提高护理人员的静脉输液治疗相关知识和技能操作水平，提高患儿静脉留置针留置时间，降低导管回血、敷料卷边或松脱、固定不规范及静脉炎发生率，值得临床推广。