盆底静、动态MRI在女性慢性盆腔疼痛综合征中的应用

2021-10-29郭海霞王远菊

中国当代医药 2021年26期

陈灿郭海霞王远菊

深圳市宝安区中心医院妇产科，广东深圳 518102

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或者女性盆腔疼痛，是由各类功能性、器质性病因导致的以疼痛为主的临床症状，通常病程为周期性发作3 个月以上或者连续发作6 个月以上，疼痛与个体的消极认知、活动行为、性生活情况及情感状态有关，伴随有泌尿系及胃肠、盆腔脏器病变的一类多因素疾病[1]。CPP 无器质性、组织性、病理性改变者，成为慢性盆腔疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS），有研究[2]认为子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病等妇科疾病是导致慢性盆腔痛的主要原因，并根据这些病因制定了相应的诊疗措施，解除或缓解患者关于疼痛等一系列症状。CPPS 是指无感染或无其他明显的局部病理改变、非特定疾病引起了慢性盆腔疼痛，而盆底肌筋膜源性疼痛应归属于CPPS，针对这一类的慢性盆腔疼痛疾病，尚无合理的解释[2]。查阅国内外文献[3-5]，多数研究关注的是特定疾病引起的慢性盆腔痛，很少有针对非特定疾病引起的CPPS 诊疗方面的研究报道。近年来，由于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可清晰扫描出盆底肌各器官变化，且对软组织及时间分辨率较高，临床上作为一种无创性检查手段得到越来越多的应用[6]。本研究通过探讨盆底静、动态MRI 在CPPS 者及同期盆底功能正常者的影像差异，以期揭示CPPS 的病因，提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年5月深圳市宝安区中心医院收治的30 例CPPS 患者作为研究组，选取同期就诊的30 例盆底功能正常者作为对照组。研究组中，年龄34～58 岁，平均（45.90±2.23）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（23.27±2.05）kg/m2；平均孕次（3.13±1.80）次；平均产次（1.87±0.78）次。对照组中，年龄34～54 岁，平均（43.80±5.09）岁；平均BMI（22.70±2.47）kg/m2；平均孕次（2.43±1.61）次；平均产次（1.57±0.73）次。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学中心伦理委员会审核批准，检查前充分告知研究对象，患者或其家属签署知情同意书。

纳入标准：①临床明确病因的CPP 患者；②年龄18～60 岁。排除标准：①有其他器质性病变病史、相关非器质性病变病史或盆腔脏器系统肿瘤者；②有精神或神经系统相关病史者；③有泌尿或消化系统相关病史者；④有生殖系统急性或病毒性感染，不适宜行盆底超声及MRI 操作者；⑤有盆底相关手术病史者；⑥依从性差者。

1.2 方法

行MRI 前要求研究者及对照组排空膀胱，饮水至有尿意，取平卧位，双下肢屈曲并尽可能外展。采用MRI 成像仪1.5T，购自GE 公司。静态参数：采用TSE序列，T2WI，5.0 mm 的层厚，4.0 mm 的层间距，TR/TE=4610/13，矩阵为376×512，NEX 为2；动态参数：TR 4610/80，5.0 mm的层数：TR 4610/80，5.0 mm 的层颈厚，4.0 mm 的层间距，矩阵为376×516，NEX 为2。静态MRI 扫描横断面、矢状位及冠状位。动态扫描时，嘱咐患者进行Valsalva 动作，对横断面、矢状位和冠状位进行数据等分析。

1.3 观察指标

测量CPPS 者与盆底功能正常者横断面上的耻尾肌、髂尾肌和耻直肌面积，测量两组矢状位H 线和M 线长度，测量静动态三维下研究组与对照组肛提肌裂隙下前后径、面积及肛提肌厚度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s)表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象横断面上盆底肌的面积

通过盆底的扫描，两组横断面上的耻尾肌、髂尾肌和耻直肌面积在静、动态MRI 中的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组研究对象横断面上盆底肌面积的比较（cm2，±s）

组别例数耻尾肌静态动态髂尾肌静态动态耻直肌静态动态研究组对照组t 值P 值30 30 2.65±0.28 2.67±0.32 0.211 0.833 2.52±0.24 2.54±0.30 0.307 0.760 2.40±0.37 2.51±0.33 1.214 0.230 2.26±0.29 2.37±0.30 1.391 0.170 2.70±0.24 2.72±0.28 0.303 0.763 2.25±0.18 2.60±0.25 0.939 0.352

2.2 两组研究对象矢状位上H 线、M 线长度的比较

通过盆底的扫描，两组矢状位上H 线和M 线长度在静、动态MRI 中的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组研究对象矢状位上H 线、M 线长度的比较（cm，±s）

组别例数H 线静态动态M 线静态动态研究组对照组t 值P 值30 30 4.02±0.73 3.92±0.71 0.522 0.604 4.49±0.73 4.30±0.65 1.042 0.302 1.41±0.32 1.28±0.30 1.615 0.112 1.64±0.31 1.51±0.29 1.648 0.105

2.3 两组研究对象肛提肌裂隙下前后径、肛提肌裂隙下面积及肛提肌厚度的比较

研究组的肛提肌裂隙下前后径短于对照组，肛提肌裂隙下面积小于对照组，肛提肌厚度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组研究对象肛提肌裂隙下前后径、面积及肛提肌厚度的比较（±s）

组别例数肛提肌裂隙下前后径（mm）肛提肌裂隙下面积（cm2）肛提肌厚度（mm）研究组对照组t 值P 值30 30 49.70±1.73 55.20±3.33 8.040＜0.001 11.90±1.56 16.60±2.39 9.026＜0.001 5.23±0.82 4.30±0.84 4.371＜0.001

3 讨论

骨盆底主要由各部分肌肉构成，通常盆底肌肉是作为一个整体发挥功能的，具有支持、收缩、放松的功能，在盆底结构的维持中起重要的作用，其中肛提肌占有主导地位，其内面和外面均有筋膜存在。目前，MRI 是评估盆底结构的可靠影像技术之一，其多平面成像，有高分辨率、快速性，非侵入性检查的优点，MRI 静态能提供详细准确的解剖构型，动态还可以对盆底的功能状态进行快速成像以便于观察分析[7]，其诊断的灵敏性、阴性预测值、精确性等各方面均高于彩超检查[8-9]。

通过静息及深吸气后屏气，逐渐向下用力达到最大负压，MRI 分别测量两种状态下H 线、M 线，其直接反映盆底的松弛情况，间接反映肛提肌弹性及收缩功能。横断面上，如果肛提肌萎缩，则肌肉变薄且体积变小，表现为不均匀增高的信号。本研究结果显示，静、动态MRI 下耻尾肌、髂尾肌、耻直肌面积CPPS 与盆底功能正常者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；H线、M 线的长度研究组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示CPPS 患者其肛提肌的支撑、盆底肌肉支持系统本身是完整的，排除了特定性疾病导致的盆腔疼痛。当肛提肌收缩时，肛提肌裂隙上提并相对缩窄，使得盆底器官相应上提，肛提肌裂隙前后径及面积的大小直接反应耻骨直肠肌的收缩等情况，更加清晰的显示了骨盆结构的真实情况。本研究结果显示，研究组的肛提肌裂隙下前后径短于对照组，肛提肌裂隙下面积小于对照组，肛提肌厚度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），综合数据分析CPPS 患者在无器质性病变的情况下，肛提肌是处于一种高张力状态，其初步提示CPPS 患者盆底骨骼肌肉过度紧张导致的痉挛反应与盆腔疼痛、盆底肌筋膜疼痛有关，这与国内外相关研究一致[10-11]，推测盆底肌肉系统的这种状态在CPPS 中是起着重要的决定性作用，此类慢性盆腔疼痛综合征患者盆底解剖学静、动态MRI的特点即为肛提肌痉挛性的改变，由此对于CPPS 患者的治疗是否可针对此种特征性的改变进行对因、对症或标本兼治治疗，以此缓解CPPS 相关者的疼痛折磨，促进其恢复，减少医疗支出，降低心理压力，让生活质量得到质的改变。查阅大量文献研究发现CPPS患者可通过物理治疗如盆底操运动来恢复肌肉的长度和功能，通过手指按压使痉挛的肌肉得以放松[12]，恢复血功，缓解患者的疼痛，通过生物反馈及电刺激联合治疗来缓解肛提肌的痉挛，改善CPPS 患者的疼痛与不适症状[13-14]，甚至部分CPPS 患者需要兼顾药物及心理治疗[15]。对于疼痛的疗效认定按国际共识的观点是提高综合生活质量水平与改善疼痛的症状，疼痛程度下降30%～50%即认为达到效果[16]。本研究存在一定的局限性，国内外相关报道较少，而相关研究结论仍存在分歧，需要可行的数据及更多的证据进行佐证。

综上所述，目前CPPS 的诊断和治疗方案仍在持续探索与进行中，应遵循个体化、多学科联合应用来缓解疼痛，运用静、动态MRI 进一步对CPPS 患者深入了解，为诊治CPPS 提供新的思路，在后续的研究中亦可以进一步探讨盆底肌肉系统的电生理及动力学的发展过程，制定合理的诊疗方案，并将积极投身于相关研究及临床中，让盆腔痛的病人改善症状的同时增强信心并提高其生活质量。